Owrzodzenia jamy ustnej, nawracające zapalenia oka – jak nie przegapić choroby Behçeta?

Choroba Behçeta (BD) to przewlekłe i nawracające wieloukładowe zapalenie naczyń o podłożu autoimmunologicznym. Proces zapalny może dotyczyć naczyń krwionośnych o każdym przekroju i manifestować się zmianami chorobowymi w licznych narządach. Zróżnicowany obraz kliniczny sprawia, że proces diagnostyczny może być znacząco wydłużony i stanowić wyzwanie diagnostyczne nie tylko dla lekarza POZ. Kiedy podejrzewać to schorzenie i jak poprowadzić proces diagnostyczno-terapeutyczny?

Choroba Behçeta – kto choruje najczęściej?

Schorzenie występuje na całym świecie, głównie w krajach Bliskiego Wschodu oraz wschodniej i środkowej Azji. Według Orphanet najwyższa zapadalność przypada na obszar Turcji (powyżej 1/1000). Przypadki zachorowania w Europie najczęściej opisywane są w krajach basenu Morza Śródziemnego. Mimo że w Europie Środkowej schorzenie występuje rzadko, to choroba wykazuje tendencję do szerzenia się poza obszary endemiczne. Najczęściej chorują dorośli w wieku 20-40 lat, głównie mężczyźni. U dzieci choroba występuje rzadko.

Dlaczego choroba Behçeta jest łatwa do przeoczenia?

Niejednoznaczna etiopatogeneza

Pierwszą trudnością związaną ze schorzeniem są nieznana etiologia i patogeneza. Uważa się, że do rozwoju choroby doprowadzają interakcje genetyczno-środowiskowe. Predyspozycje genetyczne to m.in. obecność HLA B51, który jest wykrywany u 50-70% pacjentów. W patogenezie wskazuje się także na rolę nieprawidłowych poziomów cytokin. 

Wśród czynników środowiskowych podkreśla się przede wszystkim znaczenie patogenów (np. Streptococcus sanguis), które na zasadzie mimikry molekularnej pobudzają układ odpornościowy do reakcji autoimmunologicznej przeciwko naczyniom własnego organizmu.

Różnorodność objawów

BD cechuje się szerokim wachlarzem objawów. Mogą wystąpić m.in. zapalenie tętnic, tętniaki czy zakrzepy. Jednak jednym z głównych objawów jest nawracające aftowe owrzodzenia jamy ustnej i/lub narządów płciowych. Proces zapalny często obejmuje oczy, stawy, skórę, przewód pokarmowy i ośrodkowy układ nerwowy.

Zmienny przebieg

Choroba Behçeta rozwija się stopniowo, z okresami remisji i nawrotów. W przypadku wystąpienia zaostrzeń, zwłaszcza tych zagrażających trwałym następstwom (np. nagła ślepota, nowe objawy neurologiczne, silne bóle brzucha), konieczne jest pilne skierowanie pacjenta do szpitala.

Proces diagnostyczny w chorobie Behçeta

Kryteria diagnostyczne dla dorosłych

Obecnie w praktyce klinicznej korzysta się z zaktualizowanych wytycznych opublikowanych w 2014 roku przez Europejską Ligę Przeciw Reumatyzmowi (EULAR). Do ustalenia rozpoznania upoważnia uzyskanie minimum 4 punktów.

Tabela opracowana na podstawie: Międzynarodowe kryteria choroby Behçeta

(EULAR; 2014) doi: 10.1007/978-981-15-8323-0_25  

Kryteria diagnostyczne dla dzieci

Ustalenie rozpoznania u pacjentów pediatrycznych opiera się na kryteriach klasyfikacyjnych opracowanych w 2016 roku przez PEDBD (Pediatric Behçet Disease). Do postawienia diagnozy upoważnia uzyskanie przez pacjenta 3 punktów. W przeciwieństwie do dorosłych, testu patergii nie bierze się pod uwagę.

Tabela opracowana na podstawie: Międzynarodowe kryteria klasyfikacyjne choroby Behçeta dla dzieci (PEDBD; 2016) doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208491

Nie istnieje żadne specyficzne i swoiste badanie laboratoryjne umożliwiające rozpoznanie choroby, a zmiany histopatologiczne naczyń są niecharakterystyczne. Jednak często obserwuje się zwiększone wartości wskaźników zapalenia (OB, CRP) oraz wspomniany już wcześniej HLA B51.

W zależności od prezentowanych objawów należy skierować pacjenta do odpowiednich poradni specjalistycznych. Współpraca interdyscyplinarna jest niezbędna do postawienia ostatecznego rozpoznania i zapewnienia najlepszego planu terapeutycznego.

Diagnostyka różnicowa

Różnorodność prezentacji klinicznych choroby Behçeta implikuje szeroki zakres diagnostyki różnicowej. Należy wykluczyć m.in.:

• zakażenia o różnej etiologii;
• choroby nowotworowe – w tym białaczki i zespoły mielodysplastyczne;
• inne choroby autoimmunizacyjne – nieswoiste zapalenia jelit, celiakia, zespół antyfosfolipidowy, toczeń rumieniowaty układowy;
• choroby reumatyczne – reaktywne zapalenia stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa;
• zespoły gorączek nawrotowych – szczególnie u dzieci zespół PFAPA (periodic fever, aphthous ulceration, pharyngitis, adenitis);
• rzadkie choroby monogenowe – zwłaszcza przy dodatnim wywiadzie rodzinnym i wczesnym początku objawów;
• inne – zespół Sweeta, zapalenie naczyń Takayasu czy stwardnienie rozsiane.

Jakie są dostępne metody leczenia w chorobie Behçeta?

Głównym celem leczenia jest zapobieganie nawrotom i prewencja trwałych następstw choroby. Proces terapeutyczny prowadzi się na podstawie zaleceń EULAR z 2018 roku. Wytyczne dla dorosłych są stosowane także w stosunku do dzieci. Intensywność leczenia zależy od aktywności choroby i stopnia zajęcia narządów. Stosuje się:

1. glikokortykosteroidy – stanowią podstawę leczenia; wykorzystywane w ostrych zaostrzeniach; mogą być stosowane miejscowo, doustnie lub dożylnie; często w skojarzeniu z lekami immunosupresyjnymi;
2. leki immunosupresyjne: kolchicyna, azatiopryna, cyklosporyna A, cyklofosfamid;
3. leki biologiczne: inhibitory TNF-α (infliksymab, adalimumab, etanercept), interferon-α (2a lub 2b), apremilast (jedynie u dorosłych);
4. leki przeciwagregacyjne i przeciwkrzepliwe – antykoagulacja jest zalecana w zakrzepicy żył głębokich tylko po wykluczeniu tętniaków tętniczych;
5. leczenie chirurgiczne – w razie wystąpienia powikłań, np. krwotoki, perforacje, niedrożność; tętniaki;
6. wsparcie psychologiczne – monitorowanie pacjenta pod kątem problemów natury psychicznej; nie jest wymagane skierowanie do poradni zdrowia psychicznego dla dorosłych.

Terapia powinna być zindywidualizowana, w zależności od wieku, płci, rodzaju i stopnia zaawansowania zajęcia narządów oraz preferencji pacjenta.

Choroba Behçeta – na co jeszcze zwrócić uwagę?

Warto wspomnieć, że gorsze rokowanie dotyczy osób, u których choroba rozpoczęła się w młodym wieku, płci męskiej oraz pacjentów, u których doszło do zajęcia narządu wzroku, układów nerwowego i naczyniowego oraz przewodu pokarmowego.

Podejrzenie rozpoznania w gabinecie lekarza POZ powinno wzbudzić przede wszystkim występowanie nawracających owrzodzeń jamy ustnej i narządów płciowych w połączeniu z innymi objawami. Wczesne rozpoznanie, wstępne postępowanie i koordynacja opieki nad pacjentem z chorobą Behçeta są kluczowe, aby poprawić rokowanie dla tego schorzenia.