MGUS – jak monitorować pacjentów, aby nie przeoczyć szpiczaka mnogiego?

Gammapatia monoklonalna o nieokreślonym znaczeniu (MGUS, ang. monoclonal gammopathy of undetermined significance) jest stanem przednowotworowym układu chłonnego. U ponad 3% osób po 50. roku życia można stwierdzić obecność białka monoklonalnego w surowicy, przy czym odsetek ten rośnie z wiekiem – sięgając nawet 8,5% u osób powyżej 85 lat​.

Mimo łagodnego przebiegu MGUS niesie ryzyko transformacji nowotworowej – głównie do szpiczaka mnogiego (PCM), makroglobulinemii Waldenströma, amyloidozy AL lub innych chłoniaków B-komórkowych. Regularne i odpowiednio ukierunkowane monitorowanie pacjentów z MGUS pozwala na wczesne wykrycie progresji.

MGUS a szpiczak mnogi 

MGUS to stan charakteryzujący się obecnością monoklonalnego białka M (immunoglobuliny lub jej łańcuchów lekkich) w surowicy (<30 g/l) lub w moczu (<500 mg/24 h), bez towarzyszących objawów uszkodzenia narządowego, typowych dla szpiczaka mnogiego. Naciek plazmocytowy w szpiku nie przekracza 10%, a pacjenci są bezobjawowi.

Szpiczak mnogi to nowotwór złośliwy układu krwiotwórczego, rozwijający się wskutek niekontrolowanej proliferacji monoklonalnych plazmocytów. Komórki te produkują patologiczne immunoglobuliny (białko M), które prowadzą do uszkodzeń narządowych. Kryteria rozpoznania obejmują >10% klonalnych plazmocytów w szpiku lub obecność guza plazmocytowego oraz co najmniej jedno z kryteriów CRAB (hiperkalcemia, niewydolność nerek, niedokrwistość, uszkodzenia kostne) lub biomarkerów nowotworowych SLiM​ (plazmocyty w szpiku >60%, stosunek wolnych łańcuchów lekkich w surowicy (κ/λ albo λ/κ) >100 przy stężeniu łańcuchów monoklonalnych >100 mg/l, >1 zmiana ogniskowa o wymiarze ≥5 mm w MRI).

Ryzyko progresji MGUS do szpiczaka

Ryzyko progresji MGUS do szpiczaka jest zmienne w zależności od czynników ryzyka, które obejmują:

• izotyp immunoglobuliny – największe ryzyko przy obecności IgA i IgM,
• stężenie białka M w surowicy – >15 g/l wiąże się z wyższym ryzykiem progresji,
• nieprawidłowy stosunek wolnych łańcuchów lekkich.

Ze względu na ryzyko progresji MGUS do choroby nowotworowej, pacjenci wymagają nie tylko opieki lekarza rodzinnego, ale często również konsultacji hematologicznej. Konieczne może być rozszerzenie diagnostyki o biopsję szpiku i badania obrazowe (np. MRI).

Monitorowanie pacjentów z MGUS

Częstotliwość kontroli:

• Początkowa obserwacja (6 miesięcy od rozpoznania):
  • powtórzenie elektroforezy białek surowicy i oznaczenia wolnych łańcuchów lekkich;
  • morfologia krwi obwodowej, kreatynina, wapń w surowicy.
• Dalsze monitorowanie:
  • standardowo: co rok
  • niskie ryzyko progresji (białko M <15 g/l, prawidłowy stosunek κ/λ): co 1-2 lata lub w razie wystąpienia objawów (niedokrwistość, hiperkalcemia itd.)
  • odejście od monitorowania: u pacjentów >80. r.ż., u chorych z przewidywaną długością życia <5 lat. 

Moment rozpoczęcia leczenia szpiczaka bezobjawowego

W odróżnieniu od MGUS, szpiczak mnogi wymaga natychmiastowego leczenia. Kluczowe znaczenie ma wczesna identyfikacja pacjentów, którzy przekształcają się w objawowego szpiczaka mnogiego. Szpiczak bezobjawowy wymaga przede wszystkim obserwacji co 3-6 miesięcy. Jest to postać choroby, w który obserwuje się podwyższone stężenia białka M i klonalne plazmocyty w szpiku, ale brak charakterystycznych cech szpiczaka (CRAB i SLiM).

Podstawą leczenie jest farmakoterapia inhibitorem proteasomu w połączeniu z lekiem immunomodulującym oraz przeciwciałem monoklonalnym, w zależności od wybranego schematu. Stosuje się również przeszczepienie komórek krwiotwórczych.