Pacjentka z nadciśnieniem tętniczym, nadwrażliwością układu współczulnego i stanem przedcukrzycowym

45-letnia pacjentka zgłosiła się do lekarza rodzinnego w celu wykonania profilaktycznych badań laboratoryjnych. W wywiadzie nadciśnienie tętnicze, nikotynizm (25 paczkolat). Dotychczas nie była hospitalizowana. 

Przewlekle stosuje ramipril 5 mg x1. 

Pacjentka podaje, że ze względu na pracę (nauczycielka języka polskiego) jest stale zestresowana. Zgłasza, że nasiliły się u niej osłabienie, bóle głowy, drżenie, kołatanie serca, zmęczenie, występujące głównie w pozycji stojącej i ustępuje po przyjęciu pozycji horyzontalnej - kobieta doświadczała podobnych objawów od dłuższego czasu, ale obecnie zaburzają one jej codzienne funkcjonowanie. 

Prowadzi siedzący tryb życia, nie uprawia sportu, twierdzi, że nie ma czasu gotować i głównie zamawia gotowe posiłki. 

Masa ciała pacjentki to 75 kg przy wzroście 165 cm, obliczone BMI 27,5. Obwód brzucha 85 cm. 

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny średni. Pacjentka w kontakcie słowno-logicznym zachowanym. Temp 36,6 stopni Celsjusza. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Osłuchowo obustronnie szmer pęcherzykowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, miarowe, tachykardia HR 110/min, BP 155/90 mmHg (mierzone w pozycji leżącej). Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. W wykonanym EKG poza tachykardią zatokową nie zaobserwowano innych odstępstw od prawidłowego zapisu. 

Z powodu zgłaszanych dolegliwości badanie ciśnienia tętniczego oraz tętna wykonano w dwóch pozycjach - leżącej oraz zaraz po przyjęciu pozycji stojącej i po 2,5,10 minutach stania. Zaobserwowano opóźniony wzrost tętna w pozycji stojącej (po 2-5 minuty) - HR 140/min oraz zmianę koloru skóry na podudziach na ciemnoczerwony podczas stania. 

Zalecenia

Badania laboratoryjne 

morfologia krwi obwodowej, badanie ogólne moczu, lipidogram, AIAT, AspAT, potas, sód, glukoza na czczo, HbA1C, kreatynina w surowicy, TSH, poziom kortyzolu, poziom katecholamin*

Badania dodatkowe

Test pochyleniowy*, RTG kręgosłupa szyjnego

*Oznaczone badania są poza koszykiem świadczeń POZ, należy poinformować pacjenta o odpłatności za badanie. 

Postępowanie farmakologiczne 

Z uwagi na podwyższone ciśnienie tętnicze krwi (155/90 mmHg) oraz wysunięcie podejrzenia zespołu ortostatycznej tachykardii, zalecono modyfikację leczenia: włączono beta-bloker o działaniu naczyniorozszerzającym, bisoprolol 5 mg 1x1*, zmodyfikowano terapię nadciśnienia, włączono single pill combination - SPC: 1,25 mg indapamidu + 4 mg peryndoprylu, wydano książeczkę do pomiaru ciśnień i tętna oraz zalecono kontrolną wizytę z wynikami za 2 tygodnie.

*Należy mieć na uwadze konieczność modyfikowania leczenia w oparciu o aktualny stan pacjenta. W tym przypadku zaordynowano leczenie beta-blokerem ze względu na występującą tachykardię w stanie spoczynku oraz wzrost tętna w pozycji stojącej. 

**U pacjentów, u których podejrzewamy zespół metaboliczny, zaleca się rozpoczynanie leczenia od ACEI/ARB, w skojarzeniu z antagonistą wapnia lub diuretykiem tiazydopodobnym, w postaci SPC dwu- lub trójlekowego. Gdy istnieją inne wskazania do podawania tych leków zaleca się beta-bloker o działaniu naczyniorozszerzającym lub diuretyk tiazydopodobny. 

Postępowanie niefarmakologiczne 

Zalecono modyfikację stylu życia. Zaleca się:

• wprowadzenie systematycznej aktywności fizycznej (wykonywanie wysiłku o umiarkowanej intensywności przez 30 min, 5–7 dni w tygodniu) 
• normalizację masy ciała,
• zachowanie odpowiedniej diety ze zmniejszeniem spożycia tłuszczów (zwłaszcza nasyconych) i zwiększeniem spożycia warzyw i owoców,
• ograniczenie spożycia alkoholu i soli (max 5g soli kuchennej na dobę)
• zaprzestanie palenia tytoniu -  polecono stronę: http://jakrzucicpalenie.pl/ oraz poinformowano o istnieniu Poradni Pomocy Palącym oraz Telefonicznej Poradni Pomocy Palącym: https://www.coi.pl/profilaktyka-i-badania-przesiewowe/poradnia-pomocy-palacym/

Wizyta kontrolna

Po 4 tygodniach pacjentka zgłosił się na wizytę kontrolną z wynikami badań. Nowych dolegliwości nie zgłasza. Masa ciała zredukowana o 2 kg. Pacjentka mierzyła BP w pozycji siedzącej oraz stojącej 3x dziennie, pomiary oscylowały między 125-135/75-88 mmHg, HR 75-90/min w spoczynku.

Wyniki badań: 

• morfologia oraz badanie ogólne moczu bez istotnych klinicznie odchyleń,
• kreatynina 0,5 mg/dl, eGFR 105,
• AIAT 25 IU/l, AspAT 20 IU/l, 
• K+ 4 mmol/l, Na+ 142 mmol/l, 
• LDL 100 mg/dl, HDL 30 mg/dl, trójglicerydy 160 mg/dl,
• glukoza na czczo 120 mg/dl, HbA1C 6,2% (metoda oznaczania posiada certyfikat NGSP – National Glycohemoglobin Standardization Program),
• TSH 2,37 mU/l,
• kortyzol 200 mmol/l,
• norepinefryna w pozycji leżącej 750 pg/ml
• norepinefryna w pozycji stojącej 2000 pg/ml.

Pogłębionio wywiad w kierunku hiperadrenergicznej tachykardii ortostatycznej. Kobieta zgłasza, że podobne objawy, choć mniej dotkliwe, towarzyszyły jej od dzieciństwa. Podobne dolegliwości występowały również u matki pacjentki za życia (zmarła na zawał w wieku 60 lat).

Wyniki badań dodatkowych: 

Test pochyleniowy bez omdlenia, natomiast z zawrotami głowy. 

RTG bez odchyleń. 

Zalecenia:

Powtórzono zalecenia dotyczące zmiany stylu życia - podkreślono ich wagę w kontekście tachykardii ortostatycznej. Zwrócono uwagę na odpowiednie nawodnienie - co najmniej 2l płynów dziennie. Zalecono noszenie pończoch ściągających. 

Wprowadzono terapię hipolipemizującą. Zalecono atorwastatynę 10 mg/dl 1x1. Na podstawie wyników badań rozpoznano stan przedcukrzycowy. Zalecono zintensyfikowane działania mające na celu modyfikację stylu życia i redukcję masy ciała. 

Zlecono kontrolne badania laboratoryjne za 2 miesiące. Wystawiono skierowanie do poradni kardiologicznej w celu pogłębienia diagnostyki dotyczącej występującej nadwrażliwości układu współczulnego.