Leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjenta z zespołem metabolicznym

Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) nadciśnienie tętnicze (NT) jest wiodącą przyczyną przedwczesnych zgonów na świecie [1]. Wraz z innymi składowymi zespołu metabolicznego, nadciśnienie tętnicze wpływa na zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe, a samo pozostaje jednym z najbardziej istotnych modyfikowalnych czynników ryzyka chorób układu krążenia [2]. Biorąc pod uwagę, że u większości pacjentów w momencie stawiania rozpoznania NT wykrywa się składowe zespołu metabolicznego [2], postępowanie terapeutyczne powinno być zoptymalizowane i dostosowane do potrzeb konkretnego pacjenta oraz możliwie szybko modyfikowane, jeśli tylko zajdzie taka konieczność. 

Zgrany duet: szybka diagnoza i prawidłowe leczenie 

Co 5 Polak choruje na otyłość, a prawie u 60% dorosłych stwierdza się nadwagę [3], natomiast nadciśnienie tętnicze dotyczy niemal 10 mln Polaków [4]. W związku z narastającym problemem społeczeństwa, jakim staje się otyłość, do kanonu badań obowiązkowych, obok profilaktycznych pomiarów ciśnienia tętniczego krwi, powinna wejść kontrola składowych zespołu metabolicznego (ZM). Według konsensusu polskich towarzystw naukowych z 2022 roku [5], do rozpoznania ZM niezbędne jest wykazanie: 

• otyłości brzusznej (kryterium podstawowe): 
  • obw. talii kobiety ≥ 88 cm, obw. talii mężczyzny ≥ 102 cm, 
  • lub BMI ≥ 30 kg/m2,  
• 2 z 3 kryteriów dodatkowych:  
  • stan przedcukrzycowy lub cukrzyca,  
  • podwyższone stężenie cholesterolu nie-HDL lub leczenie hipolipemizujące,
  • wysokie prawidłowe ciśnienie tętnicze lub nadciśnienie tętnicze.

Całościowa ocena zdrowia pacjenta, u którego rozpoznano NT, odgrywa kluczową rolę w prowadzeniu procesu terapeutycznego. Leczenie nadciśnienia tętniczego w oderwaniu od pozostałych obciążeń chorego może nie przynieść zamierzonych efektów. Rekomendacje towarzystw naukowych kładą duży nacisk na personalizację leczenia hipotensyjnego i właściwy dobór leków pierwszego rzutu, także w oparciu o ich korzyści pozahipotensyjne. Zalecana personalizacja leczenia nadciśnienia tętniczego u osób z zespołem metabolicznym jest doskonałym przykładem.

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa  Nadciśnienia Tętniczego  

Podczas leczenia nadciśnienia tętniczego głównym celem terapeutycznym pozostaje zmniejszenie śmiertelności i częstości incydentów sercowo-naczyniowych [2]. Duże badania kliniczne wykazały, że skuteczna kontrola docelowego ciśnienia tętniczego jest najistotniejszym warunkiem do osiągnięcia tego celu [2]. Nie bez znaczenia pozostaje jednak fakt, że w przypadku zespołu metabolicznego niektóre jego składowe również zwiększają ryzyko sercowo-naczyniowe, a rozwój choroby nie pozostaje bez wpływu na ogólny stan zdrowia pacjenta z NT. Optymalne leczenie NT wymaga więc szybkiej reakcji i włączenia możliwie najskuteczniejszego leczenia hipotensyjnego przy jednoczesnym optymalizowaniu terapii w kontekście współistniejącego zespołu metabolicznego. 

Obecnie podczas leczenia nadciśnienia tętniczego stosowanie monoterapii ogranicza się tylko do szczególnych przypadków. W kontekście terapii NT u pacjentów z zespołem metabolicznym zawsze należy wprowadzić, już w momencie rozpoznania, dwie  substancje czynne, wśród których PTNT wyróżnia połączenia lekowe takie jak inhibitor konwertazy angiotensyny lub antagonista receptora angiotensyny II z  dihydropirydynowym antagonistą wapnia lub diuretykiem  tiazydowym/tiazydopodobnym (np. telmisartan + indapamid) [2].  

Leczenie choroby podstawowej może wspomagać terapię chorób współtowarzyszących 

Nie ulega wątpliwości, że otyłość będąca składową rozpoznania zespołu metabolicznego ma wpływ na wartości ciśnienia tętniczego. Nie dziwi fakt, że wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) jako podstawę leczenia niefarmakologicznego nadciśnienia tętniczego współistniejącego z ZM, wyróżniają zmianę stylu życia, skoncentrowaną zwłaszcza na normalizacji masy ciała i zwiększeniu aktywności fizycznej. Jest to pierwszy, jednak niejedyny element spersonalizowanego leczenia, które można  zaproponować pacjentowi w gabinecie [5].  

Zespół metaboliczny wiąże się ze współwystępowaniem lub dużym ryzykiem rozwoju  cukrzycy, w związku z tym, wybierając lek hipotensyjny, należy zwrócić uwagę na wpływ, jaki dana substancja ma na metabolizm glukozy [2]. Spośród leków hamujących układ renina-angiotensyna-aldosteron, na szczególną uwagę zasługuje telmisartan, który poza swoim typowym działaniem jako antagonista receptora AT1 dla angiotensyny II, wykazuje także częściowe działanie jako agonista receptorów jądrowych PPAR-gamma związanych ze zmniejszaniem insulinooporności i spowalnianiem rozwoju cukrzycy typu 2. Dobierając drugi składnik terapii skojarzonej, również należy brać pod uwagę jego wpływ na gospodarkę węglowodanową i lipidową i sięgać po taki, który cechuje się neutralnością metaboliczną. Spośród diuretyków tiazydowych/tiazydopochodnych cząsteczką obojętną metabolicznie i jednocześnie wykazującą długie i skuteczne działanie hipotensyjne jest  indapamid [6]. Co więcej, obie wymienione substancje wykazują efekt nefroprotekcyjny, który zarówno w przypadku osób chorujących na nadciśnienie tętnicze, jak i cukrzycę, ma niemałe znaczenie, ponieważ w obu jednostkach chorobowych może dojść do rozwinięcia nefropatii  [5]. 

Współpraca z pacjentem - klucz do skutecznej terapii 

Jednym z największych wyzwań współczesnej medycyny wciąż pozostaje współpraca z  pacjentem. Nawet najtrafniej spersonalizowana terapia nie przyniesie oczekiwanych rezultatów, jeśli pacjent nie będzie stosował się do zaleceń. U osób z nadciśnieniem tętniczym i zespołem metabolicznym, które często leczą się przewlekle w kilku poradniach specjalistycznych, kluczem do dobrej współpracy mogą się okazać proste do przestrzegania zalecenia. Większość towarzystw naukowych w Polsce i na świecie zaleca rozpoczynanie terapii hipotensyjnej od leczenia skojarzonego dwoma lekami w formie SPC (single pill combination). W przypadku terapii NT u pacjentów z zespołem metabolicznym, warto sięgać po preparaty tworzone z myślą o spersonalizowanej terapii, np. Ylpio, który łączy w sobie dwie z rekomendowanych substancji czynnych: telmisartan i indapamid [7].  

Podsumowanie  

U wszystkich osób z nadciśnieniem tętniczym współistniejącym z zespołem metabolicznym należy wdrażać leczenie niefarmakologiczne zmierzające do zmiany trybu życia. Jednocześnie nie należy opóźniać wprowadzenia spersonalizowanego farmakologicznego leczenia hipotensyjnego, które skupiać się będzie na obniżeniu ciśnienia tętniczego do wartości docelowych.  

Autor: dr n. med. Karol Zbroński