Opieka nad pacjentem z niewydolnością serca – o czym powinien pamiętać lekarz rodzinny?

Niewydolność serca jest jedną z najczęstszych chorób osób starszych i jedną z najczęstszych przyczyn konsultacji u lekarzy rodzinnych. Chociaż obecnie skuteczne leki są dostępne, pacjenci często nie otrzymują właściwego leczenia. Główną tego przyczyną jest niepewność diagnostyczna wynikająca z niespecyficznych objawów. Jak lekarz rodzinny może zadbać o pacjenta z niewydolnością serca?

Wielu pacjentów z niewydolnością serca zgłasza się do lekarza rodzinnego z objawami zmęczenia, obniżoną odpornością, dusznością czy obrzękami kończyn dolnych. Jednak ponieważ duża część pacjentów w poradni lekarza rodzinnego jest otyła, pali papierosy i ma wiele wcześniejszych współtowarzyszących chorób, takich jak POChP, nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa czy cukrzyca, rozpoznanie niewydolności serca nie jest łatwe [1, 2].

Badanie kliniczne i wywiad

U pacjentów z „typowymi” objawami niewydolności serca (duszność, zmęczenie, zmniejszona tolerancja wysiłku, obrzęki) priorytetem powinno być dokładne badanie fizykalne. Ponadto podstawową diagnostykę należy rozpocząć już w gabinecie lekarza rodzinnego. Lekarz rodzinny powinien wziąć pod uwagę istotną diagnostykę różnicową w zależności od historii choroby (np. POChP, depresja) [2, 3].

Należy zwrócić uwagę na objawy kliniczne takie jak:

• zastój żylny w obrębie żył szyjnych;
• lateralizacja wierzchołka serca;
• trzeci ton serca;
• rzężenia u podstawy płuc;
• obrzęk obwodowy.

POChP vs. niewydolność serca

Pacjent z obwodowym obrzękiem ma jednocześnie świsty przy badaniu osłuchowym. W spirometrii FEV1/FVC <70%. Czy prawidłową diagnozą jest POChP?

Niezdiagnozowana niewydolność serca może być bardzo łatwo pomylona z POChP. Świsty przy badaniu osłuchowym mogą wynikać nie tylko z obrzęku śluzówki w oskrzelach, jak ma to miejsce w POChP, ale również z ucisku, który powstaje w wyniku obrzęku płuc. Podobnie u pacjentów z obrzękiem obwodowym może dojść do znacznej redukcji FEV1. Konsekwencją jest nadrozpoznawalność POChP i niezdiagnozowanie niewydolności serca.

Diagnostyka niewydolności serca

Podstawowa diagnostyka w gabinecie lekarza rodzinnego powinna obejmować badanie laboratoryjne i 12-odprowadzeniowe EKG.

Badanie laboratoryjne powinno uwzględniać:

• morfologię krwi;
• stężenie glukozy na czczo;
• sód, potas, wapń;
• mocznik, kreatyninę;
• enzymy wątrobowe;
• ferrytynę;
• TSH;
• badanie ogólne moczu.

Badania laboratoryjne mają na celu z jednej strony diagnostykę możliwych odwracalnych przyczyn objawów (niedokrwistość, dysfunkcja tarczycy, dysfunkcja nerek itp.), ale także określenie celowości zastosowania u pacjenta danej terapii, np. inhibitorami ACE. Na podstawie tych badań nie można postawić faktycznej diagnozy „przewlekłej niewydolności serca”.

 W ramach opieki koordynowanej w ścieżce kardiologicznej, lekarz POZ ma do dyspozycji NT-proBNP jako marker diagnostyczny i ECHO serca, dzięki którym może zdiagnozować i leczyć niewydolność serca. 

Leczenie niewydolności serca

W przypadku obrzęków obwodowych zarówno u pacjentów z łagodnie zmniejszoną frakcją wyrzutową (HFmrEF), jak i u chorych z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową (HFpEF) zaleca się stosowanie diuretyków. 

W przypadku HFmrEF dodatkowo można wziąć pod uwagę zastosowanie następujących leków: inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI), walsartanu z sakubitrylem (ARNI), antagonistów receptora angiotensyny (ARB) antagonisty receptora mineralokortykoidowego (MRA) i β-blokera [5]. Blokery kanału wapniowego nie są zalecane.

W dodatku, według nowych wytycznych z 2023 roku, w obu wymienionych powyżej postaciach niewydolności serca zaleca się stosowanie inhibitorów SGLT2, tj. flozyn [5]. Leki te mogą przynieść poprawę już w ciągu miesiąca i mają korzystne działanie w przypadku chorób towarzyszących takich jak cukrzyca czy otyłość [6, 7].

W przypadku chorych hospitalizowanych z powodu niewydolności serca zaleca się szybkie włączanie kolejnych leków do 6 tygodni po wypisie, aby zapobiegać kolejnym hospitalizacjom. 

Ponadto wytyczne zalecają wzięcie pod uwagę leczenia doustnymi preparatami żelaza. W przypadku niewydolności serca nie zaleca się rutynowego leczenia statynami, lekami przeciwzakrzepowymi lub przeciwpłytkowymi, należy je jednak kontynuować, jeśli pacjenci już je otrzymują z innych wskazań. 

Kiedy skierować pacjenta do poradni kardiologicznej?

Decyzja o skierowaniu pacjenta do poradni kardiologicznej/AOSbędzie zależała od indywidualnej wiedzy lekarza rodzinnego i organizacji systemu opieki zdrowotnej. Większość wytycznych zaleca wstępną ocenę specjalistyczną w celu postawienia formalnego rozpoznania niewydolności serca. Po postawieniu ostatecznej diagnozy specjaliści mogą rozpocząć leczenie niewydolności serca lub może to zrobić lekarz rodzinny.

Podsumowanie

Diagnoza łagodnej niewydolności serca nie jest oczywista, zwłaszcza w przypadku chorób współistniejących, np. POChP czy otyłości. Niestety cały czas tylko niewielka część pacjentów otrzymuje właściwe leczenie. Dlatego po rozpoznaniu ważne jest szybkie wdrożenie leczenia zgodnego z wytycznymi.

Jak prawidłowo postępować z pacjentem z podejrzeniem NS w warunkach POZ?

We współpracy z Polskim Towarzystwem Medycyny Rodzinnej i AstraZeneca przygotowaliśmy krótkie materiały, które możecie wykorzystać w pracy w POZ. Znajdziecie tam informację odnośnie rozpoznania niewydolności serca w POZ, kryteriów włączania farmakoterapii, hospitalizacji tych pacjentów, a także wygodną checklistę, dzięki której w pełni zaopiekujecie się chorymi z NS. Zapraszamy do ich pobrania poniżej:

Poradnik

Niewydolność serca – postępowanie z pacjentem w POZ

Sprawdź