Profilaktyka zdarzeń zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z migotaniem przedsionków

Migotanie przedsionków (atrial fibrillation – AF) to jedno z głównych wyzwań współczesnej kardiologii, w którym – pomimo licznych postępów – nadal istnieje potrzeba optymalizacji schematów opieki w celu poprawy rokowania i jakości życia pacjentów. 

AF dotyczy głównie pacjentów starszych. Autorzy wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) przedstawili prognozy wskazujące, że co trzecia osoba zachoruje na AF w trakcie życia. Główną konsekwencją AF jest udar niedokrwienny mózgu, którego ryzyko jest 5 razy wyższe w porównaniu do pacjentów bez rozpoznania AF [1]. 

Opieka nad pacjentami z AF powinna być sprawowana przez multidyscyplinarny zespół. Głównym filarem leczenia pozostaje profilaktyka zdarzeń zakrzepowo-zatorowych z wykorzystaniem nowych doustnych antykoagulantów niebędących antagonistami witaminy K (non‑vitamin K antagonist oral anticoagulant – NOAC). Do tej pory nie przeprowadzono prospektywnych, randomizowanych, podwójnie zaślepionych badań porównujących poszczególnych przedstawicieli NOAC. Jednak pewne aspekty leczenia warunkują dobór konkretnego przedstawiciela z tej grupy leków w określonym kontekście klinicznym.

Opis przypadku

71-letni mężczyzna zgłosił się do kardiologa na wizytę kontrolną w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Pacjent zgłasza w wywiadzie napadowe migotanie przedsionków, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę i dyslipidemię, a ponadto 4 miesiące temu był hospitalizowany z powodu TIA (transient ischaemic attack – przejściowy atak niedokrwienny). 

Podczas wizyty pacjent czuł się dobrze, nie miał dolegliwości, ostatni napad AF miał podczas TIA, który ustąpił samoistnie w trakcie pobytu w szpitalu. Nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki cholesterolowej i cukrzyca były odpowiednio kontrolowane. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono istotnych klinicznie odchyleń od normy. Lekarz nie stwierdził również ubytków neurologicznych po incydencie niedokrwiennym. 

W czasie wizyty zapytano pacjenta o stosowany schemat leczenia, a także dokładnie dopytano o przestrzeganie zaleceń. Chory był do tej pory leczony NOAC przyjmowanym dwa razy dziennie. Wszystkie pozostałe leki pacjent przyjmował jedynie rano. Podczas rozmowy mężczyzna przyznał się jednak, że zdarza mu się pominąć wieczorną dawkę, co wiązał z epizodem TIA. Zwykle pacjent orientował się następnego dnia rano, podczas podliczania liczby pozostałych tabletek.

Lekarz potwierdził wskazania do stosowania NOAC, stosując skalę CHA₂DS₂‑VASc, w której pacjent otrzymał:

• 1 pkt za nadciśnienie, 
• 1 pkt za cukrzycę, 
• 2 pkt za TIA, 
• 1 pkt za wiek, 

co dało sumę 5 pkt, czyli wynik będący podstawą do stosowania leczenia przeciwkrzepliwego. 

Do tej pory leczenie było dobrze tolerowane, nie wystąpiły żadne działania niepożądane, w tym krwawienia. Mając na uwadze ograniczony compliance, który mógł się przyczynić do poważnych konsekwencji pod postacią TIA, lekarz zaproponował zamianę stosowania NOAC na rywaroksaban, który jako jedyny dostępny w Polsce przedstawiciel tej grupy leków jest stosowany raz na dobę. Podkreślono konieczność stosowania o stałej porze doby, za każdym razem z posiłkiem. Pacjent zaakceptował rekomendację nowego schematu leczniczego. 

Podczas kolejnych wizyty odpowiednio po 3 i 6 miesiącach pacjent był w dobrym stanie ogólnym, bez incydentów niedokrwiennych. Ponadto deklarował również dokładne stosowanie się do zaleceń lekarskich. 

Komentarz

Prewencja udaru mózgu u pacjentów z AF to podstawa leczenia tej grupy. Za każdym razem należy indywidualnie ocenić ryzyko zakrzepowo-zatorowe z pomocą dedykowanej skali i na podstawie wyniku zadecydować o ewentualnym wskazaniu do leczenia przeciwkrzepliwego. 

Preferowaną grupą leków są NOAC, które w badaniach dowiodły swojej wyższości w porównaniu z antagonistami witaminy K (VKA – vitamin K antagonist). Do tej pory nie przeprowadzono jednak prospektywnych, randomizowanych, podwójnie zaślepionych badań porównujących poszczególnych przedstawicieli NOAC. Idąc za wytycznymi, wszyscy dostępni przedstawiciele tej grupy leków są równorzędni. 

Wybór konkretnego preparatu pozostaje w gestii lekarza prowadzącego po omówieniu zagadnień związany z leczeniem z pacjentem. Istnieje wiele zagadnień warunkujących dobór danej molekuły do konkretnego pacjenta. Bardzo ważne jest stosowanie leku zgodnie z zalecanym schematem dawkowania, ponieważ tylko wtedy można liczyć na określony efekt terapeutyczny. W jednym z badań, w którym autorzy podjęli się analizy preferencji pacjentów stosujących leki z grupy NOAC, dowiedziono, że schemat dawkowania raz na dobę jest jednym z najważniejszych elementów opieki dla pacjentów [2]. 

Ponadto w innym dużym, rejestrowym badaniu, w którym autorzy przeanalizowali dane ponad 140000 pacjentów z populacji izraelskiej, dowiedziono, że wśród pacjentów stosujących rywaroksaban obserwowano niższą częstość zgonów oraz niższą częstość udarów niedokrwiennych w porównaniu z grupą pacjentów stosujących apiksaban, a różnice były istotne statystycznie [3]. 

Na poniższej rycinie przedstawionej w wytycznych ESC zaprezentowano tabelę podsumowującą kryteria doboru dawki w zależności od poszczególnych parametrów [1]: 

Podsumowując, leczenie przeciwkrzepliwe to nieodłączny element opieki nad pacjentami z AF. Dobór odpowiedniej molekuły powinien zależeć między innymi od możliwości zastosowania rekomendowanych schematów leczniczych podczas codziennego funkcjonowania, ponieważ jedynie lek stosowany zgodnie z zaleceniami może spełniać swoją funkcję. Uwzględnianie preferencji pacjentów w dostosowywaniu leczenia jest elementem holistycznej opieki rekomendowanej przez liczne towarzystwa naukowe.

Zapamiętaj!

• Leczenie przeciwkrzepliwe u pacjentów z migotaniem przedsionków powinno być dostosowane do każdego pacjenta indywidualnie.
• Pacjenci po udarze mózgu i z migotaniem przedsionków mają wskazanie do leczenia przeciwkrzepliwego.
• Preferowany schemat dawkowania obejmuje przyjmowanie leku raz dziennie.