Szmer skurczowy – jak rozpoznać niedomykalność mitralną?

Szmer skurczowy jest częstym znaleziskiem w badaniu osłuchowym serca i wymaga zawsze jednoznacznej interpretacji klinicznej. Może mieć charakter czynnościowy, ale często stanowi objaw organicznej wady zastawkowej, w tym niedomykalności mitralnej (ang. mitral regurgitation, MR). Wada ta, szczególnie w fazie przewlekłej, przez długi czas pozostaje bezobjawowa, co utrudnia wczesne rozpoznanie. Opóźnienie diagnostyki zwiększa ryzyko nieodwracalnej dysfunkcji lewej komory, rozwoju nadciśnienia płucnego oraz arytmii przedsionkowych. Dlatego właściwa ocena szmeru skurczowego – od badania fizykalnego po pełną diagnostykę echokardiograficzną – jest kluczowym elementem postępowania, pozwalającym na określenie etiologii, nasilenia wady i optymalnego momentu interwencji.

Etiologia i mechanizmy niedomykalności mitralnej

Niedomykalność mitralna jest skutkiem niepełnego domknięcia płatków zastawki mitralnej w fazie skurczu, co prowadzi do cofania się krwi z lewej komory (LV) do lewego przedsionka (LA). Wyróżnia się trzy główne typy:

• MR pierwotną (organiczną) – spowodowaną patologią aparatu zastawkowego (płatków, strun ścięgnistych, pierścienia), m.in. w przebiegu zwyrodnienia myxomatous (degeneracja tkanki łącznej płatków z jej pogrubieniem, wiotkością i nadmierną ruchomością, często prowadząca do wypadania płatka), choroby reumatycznej, infekcyjnego zapalenia wsierdzia, urazów lub zmian jatrogennych;
• MR wtórną (czynnościową) – wynikającą z nieprawidłowej geometrii lub funkcji LV/pierścienia mitralnego przy zachowanej morfologii płatków; najczęściej w przebiegu kardiomiopatii rozstrzeniowej lub choroby niedokrwiennej serca;
• MR mieszaną – gdy współistnieje uszkodzenie struktur zastawki oraz przebudowa LV.

Rozróżnienie typu MR jest kluczowe, ponieważ rokowanie i strategia leczenia różnią się istotnie między postacią pierwotną a wtórną. W ocenie mechanizmu najważniejszą rolę odgrywa echokardiografia, w tym obrazowanie 3D i badanie przezprzełykowe (TEE), które umożliwiają precyzyjną ocenę uszkodzeń i określenie możliwości naprawy zastawki.

Hemodynamiczne konsekwencje niedomykalności mitralnej

Niezależnie od przyczyny, niedomykalność mitralna prowadzi do przeciążenia objętościowego zarówno lewego przedsionka (LA), jak i lewej komory (LV). W fazie skurczu część objętości wyrzutowej cofa się do LA, co zaburza prawidłową hemodynamikę i uruchamia procesy adaptacyjne.

W ostrej MR brak możliwości szybkiej adaptacji przedsionka skutkuje gwałtownym wzrostem ciśnienia w LA i żyłach płucnych. Klinicznie objawia się to nagłą dusznością, obrzękiem płuc i niskim rzutem serca, przy często prawidłowej wielkości sylwetki serca w badaniach obrazowych.

W przewlekłej MR przeciążenie narasta stopniowo, co pozwala na dylatację LA i LV oraz początkowe utrzymanie prawidłowych ciśnień napełniania. Z czasem jednak dochodzi do przebudowy i dysfunkcji LV, której początki mogą być trudne do wykrycia – frakcja wyrzutowa (LVEF) może pozostawać w normie mimo realnego pogorszenia funkcji skurczowej. Z tego względu w wytycznych przyjmuje się, że interwencję należy rozważyć już przy LVEF <60% lub wymiarze końcowoskurczowym LV (LVESD) ≥40 mm, nawet jeśli pacjent nie zgłasza dolegliwości.

Badanie fizykalne i charakterystyka szmeru skurczowego

Znajomość hemodynamicznych następstw niedomykalności mitralnej ułatwia zrozumienie jej obrazu klinicznego, a pierwszym krokiem w diagnostyce pozostaje badanie fizykalne. Najważniejszym objawem osłuchowym jest szmer holosystoliczny, najlepiej słyszalny w okolicy koniuszka serca.

Szmer ten:

• rozpoczyna się wraz z I tonem serca i trwa do II tonu,
• ma wysoką barwę i stałe natężenie w trakcie całego skurczu,
• typowo promieniuje do pachy, choć w zależności od uszkodzonego płatka może być słyszany także w kierunku mostka lub międzyłopatkowo.

W bardziej zaawansowanej MR osłuchowo mogą występować również dodatkowy ton S3, świadczący o przeciążeniu objętościowym, oraz trzask otwarcia zastawki. Cechy te, w połączeniu z oceną tętna, ciśnienia i objawów z układu oddechowego, pozwalają na wstępne określenie prawdopodobieństwa istotnej wady jeszcze przed wykonaniem badań obrazowych.

Badania dodatkowe w diagnostyce niedomykalności mitralnej

Badanie fizykalne pozwala na wstępne rozpoznanie wady, jednak potwierdzenie i dokładna ocena niedomykalności mitralnej wymagają badań obrazowych, z których podstawowym jest echokardiografia przezklatkowa (transthoracic echocardiography, TTE).

TTE umożliwia:

• ocenę morfologii płatków i aparatu podzastawkowego,
• określenie mechanizmu wady (MR pierwotna, wtórna, mieszana),
• ilościową i jakościową ocenę nasilenia (m.in. szerokość i pole vena contracta, efektywne ujście niedomykalności – EROA, objętość cofającej się krwi – RVol),
• analizę wpływu wady na wielkość i funkcję LV i LA.

TEE jest zalecana, gdy ECHO daje wynik niejednoznaczny lub gdy planowana jest interwencja chirurgiczna lub przezskórna. MRI serca może być użyteczny w ocenie objętości jam i frakcji wyrzutowej w sytuacjach, gdy obrazowanie echokardiograficzne jest ograniczone.

Uzupełniająco wykonuje się EKG (ocena rytmu, cechy przerostu lub powiększenia jam serca) oraz RTG klatki piersiowej (ocena sylwetki serca, cechy zastoju w krążeniu płucnym).

Pułapki diagnostyczne i różnicowanie

Mimo charakterystycznych cech, szmer skurczowy w niedomykalności mitralnej nie zawsze jest łatwy do jednoznacznej interpretacji.

• W ostrej MR szmer może być krótki lub cichy, mimo ciężkiego stanu pacjenta, ponieważ ciśnienia w lewej komorze i przedsionku szybko się wyrównują.
• W przypadku wysokiego ciśnienia płucnego intensywność szmeru może być osłabiona.
• MR wtórna często daje mniej wyraźny obraz osłuchowy niż postać pierwotna, co zwiększa ryzyko niedoszacowania w badaniu fizykalnym.
• Należy różnicować MR z niedomykalnością trójdzielną (tricuspid regurgitation, TR) – w TR szmer nasila się podczas wdechu (objaw Carvallo) i najlepiej słyszalny jest przy dolnym lewym brzegu mostka.

Z tego powodu diagnostyka MR zawsze powinna opierać się na integracji danych klinicznych z badaniami obrazowymi, a w razie wątpliwości – na wykorzystaniu metod dodatkowych, takich jak TEE, rezonans magnetyczny czy echokardiografia obciążeniowa.

Postępowanie po rozpoznaniu niedomykalności mitralnej

Strategia leczenia zależy od etiologii, nasilenia wady, obecności objawów klinicznych oraz wpływu na funkcję lewej komory (LV) i krążenie płucne.

MR pierwotna (organiczna)

• Leczenie operacyjne, preferencyjnie naprawa zastawki, jest zalecane u pacjentów objawowych z ciężką MR i frakcją wyrzutową (LVEF) >30%.
• U pacjentów bezobjawowych interwencję należy rozważyć, gdy LVEF ≤60% lub LVESD ≥40 mm, a także przy nowo rozpoznanym migotaniu przedsionków lub nadciśnieniu płucnym.
• W ośrodkach z wysokim odsetkiem skutecznych napraw (>95%) można rozważyć wcześniejszą operację w ciężkiej MR, jeśli przewiduje się trwały dobry wynik.

MR wtórna (czynnościowa)

• Podstawą postępowania jest optymalna farmakoterapia niewydolności serca zgodnie z aktualnymi wytycznymi.
• Zabieg chirurgiczny lub przezskórny (np. przezcewnikowa naprawa brzeg–brzeg, TEER) rozważa się u pacjentów objawowych z utrzymującą się ciężką MR mimo leczenia przyczynowego.

Monitorowanie

W ciężkiej MR bez wskazań do natychmiastowej interwencji zaleca się regularne kontrole kliniczne i TTE co 3–6 miesięcy w celu uchwycenia momentu, w którym leczenie przyniesie największe korzyści.

Okno interwencji i znaczenie wczesnego leczenia

W niedomykalności mitralnej moment podjęcia interwencji ma decydujące znaczenie dla rokowania.

• Zbyt wczesny zabieg może narazić pacjenta na niepotrzebne ryzyko operacyjne bez wyraźnej korzyści klinicznej.
• Zbyt późny zabieg wiąże się z nieodwracalnym uszkodzeniem lewej komory, utrwaloną przebudową przedsionka, wzrostem ryzyka niewydolności serca, arytmii oraz zgonu.

W MR pierwotnej najlepsze wyniki uzyskuje się, gdy interwencja jest wykonana przed wystąpieniem objawów klinicznych i zanim LVEF spadnie poniżej 60% lub LVESD wzrośnie do ≥40 mm. W MR wtórnej decyzja o zabiegu jest podejmowana po optymalizacji leczenia przyczynowego i przy utrzymującej się ciężkiej MR z objawami.