Stwierdzanie zgonu. Czyj to obowiązek? Kiedy wezwać policję lub prokuratora?

Stwierdzenie zgonu obejmuje szereg czynności, do których należą:

• rozpoznanie śmierci pacjenta,
• ustalenie jej przyczyny,
• wypełnienie karty zgonu.

Wszystkie te czynności należą do obowiązków lekarzy. Jeżeli do śmierci pacjenta doszło poza szpitalem, lekarzem stwierdzającym zgon jest najczęściej medyk pracujący w POZ. Niestety w czasie kształcenia lekarzy zagadnienie stwierdzania zgonu jest często pomijane lub omawiane pobieżnie. W tym rozdziale przybliżymy wam najważniejsze aspekty stwierdzania zgonów – zarówno od strony praktycznej, jak i prawnej.

Kto stwierdza zgon?

Osobą uprawnioną do stwierdzenia zgonów jest każdy lekarz posiadający prawo wykonywania zawodu (również lekarz stażysta) na podstawie osobiście przeprowadzonego badania [1, 2, 3]. 

Zgodnie z nowelizacją ustawy o cmentarzach i chowaniu zmarłych upoważniony do tego jest również kierownik zespołu ratownictwa medycznego (lekarz, ratownik medyczny lub pielęgniarka systemu) w czasie trwania akcji medycznej [4, 5]. Dotyczy to stwierdzenia zgonu w przypadku:

• odstąpienia od prowadzenia medycznych czynności ratunkowych w sytuacji stwierdzenia znamion śmierci u ratowanej osoby w trakcie prowadzenia tych czynności; 
• stwierdzenia po przybyciu na miejsce zdarzenia znamion śmierci u osoby, wobec której miały być podjęte medyczne czynności ratunkowe.

Kolejną nowością ma być instytucja koronera, którego zadaniem stanie się oficjalne stwierdzanie zgonu.

Obowiązek stwierdzenia zgonu poza szpitalem i ustalenia jego przyczyny spoczywa na lekarzu, który jako ostatni, na 30 dni poprzedzających zgon, udzielał pomocy pacjentowi i leczył go w jego ostatniej chorobie [2, 6].

Najczęściej jest to lekarz POZ. Jeżeli nie ma takiego lekarza lub gdy nie może on dokonać oględzin zwłok w ciągu 12 godzin albo mieszka w odległości ponad 4 km od miejsca przebywania zwłok, zgon stwierdza inny lekarz [2, 6]. Jest to zazwyczaj lekarz z ośrodka pozaszpitalnej opieki całodobowej przeprowadzający wizyty domowe (m.in. NPL). W niektórych powiatach powołano lekarzy, których zadaniem jest stwierdzanie zgonów.

W sytuacji gdy do zgonu doszło przed przyjazdem zespołu, lekarz ZRM nie ma obowiązku wypisania karty zgonu. Wtedy do wystawienia dokumentu jest zobowiązany lekarz, który leczył chorego jako ostatni.

Co zrobić po przyjeździe do pacjenta?

Zgon powinien zostać stwierdzony w ciągu maksymalnie 12 godzin od wezwania [2, 6]. Po przyjeździe do zmarłego pacjenta należy:

•  przeprowadzić wywiad z osobami z otoczenia osoby zmarłej w celu ustalenia:
  • okoliczności ujawnienia zwłok (miejsce, godzina, przyczyna ujawnienia, np. dłuższy brak kontaktu z rodziną, nieprzyjemny zapach wydobywający się z mieszkania),
  • tożsamości zwłok (warto odnotować dane osoby dokonującej identyfikacji zwłok i informacje na temat tego, na jakiej podstawie potwierdzono tożsamość, np. paszport, dowód osobisty),
  • okoliczności zgonu (przebyte i aktualne choroby, zgłaszane dolegliwości, używane leki);
• dokonać oględzin zwłok;
• zapoznać się z dokumentacją medyczną dotyczącą chorego w okresie poprzedzającym zgon [2, 6].

Kiedy wezwać policję?

W przypadku podejrzenia, że do zgonu mogło dojść w wyniku przestępstwa lub samobójstwa lub nie można ustalić tożsamości zwłok (np. brak dowodu osobistego), należy wstrzymać się od wystawienia karty zgonu i bezzwłocznie zawiadomić policję lub prokuratora [2]. Jeżeli zajdzie taka potrzeba, należy też zabezpieczyć ślady.

W sytuacji gdy prokurator zadecyduje o sekcji zwłok, lekarz nie wystawia karty zgonu, a protokół stwierdzenia zgonu, czyli kartę informacyjną ze stwierdzeniem zgonu i podaniem jego prawdopodobnej przyczyny. Kartę zgonu wystawia wówczas lekarz wykonujący sekcję zwłok po jej wykonaniu.

Protokół stwierdzenia zgonu może być spisany na zwykłej kartce papieru i powinien zawierać:

• imię i nazwisko pacjenta lub NN (w przypadku braku możliwości ustalenia tożsamości),
• wiek,
• dzień i godzinę stwierdzenia zgonu,
• powód odstąpienia od wystawiania karty zgonu,
• inne ważne informacje, np. ułożenie zwłok, stwierdzone obrażenia,
• pieczątkę i podpis lekarza wystawiającego dokument.

Jeśli przyjazd policji się przedłuża, a z racji innych obowiązków związanych z pracą w POZ jesteście zmuszeni wrócić do miejsca pracy, powinniście wstrzymać się od wystawienia karty zgonu, a rodzinie pozostawić protokół stwierdzenia zgonu.

Jak rozpoznać śmierć pacjenta?

Przepisy nie precyzują, w jakim dokładnie zakresie należy dokonywać oględzin zwłok. W przypadku braku podejrzeń, że przyczyną zgonu było przestępstwo, można ograniczyć się do zewnętrznych oględzin, podczas których należy zwrócić szczególną uwagę na to, czy nie występują ślady doznanych urazów ciała albo objawów użycia trucizny żrącej [2].

W niektórych przypadkach stwierdzenie zgonu nie jest jednak łatwe i może wymagać dokładnego zbadania pacjenta.

W celu rozpoznania śmierci, należy stwierdzić pewne oznaki śmierci [4, 5]:

• plamy opadowe – pojawiają się w ciągu ok. 30 minut od zgonu, najszybciej w miejscach najniżej położonych części ciała, np. w pozycji leżącej na skórze tylnej powierzchni szyi;
• stężenie pośmiertne – pojawia się później, ok. 2 godziny po śmierci pacjenta, najczęściej zaczyna się od drobnych stawów rąk i stóp.

Zazwyczaj towarzyszą im inne wczesne znamiona śmierci:

• bladość powłok,
• oziębienie ciała,
• wysychanie pośmiertne.

 Zgon można również stwierdzić w przypadku występowania:

• obrażeń wykluczających przeżycie, np. dekapitacja, rozczłonkowanie zwłok;
• późnych znamion śmierci:
  • zmiany rozkładowe: autoliza, gnicie;
  • zmiany utrwalające: mumifikacja, przeobrażenie tłuszczowo-woskowe lub torfowe.

Pomocne mogą okazać się też tradycyjne kryteria rozpoznania śmierci. Nie mogą one jednak stanowić podstawy rozpoznania śmierci [6, 7]:

• zatrzymanie krążenia krwi – brak tętna nad dużymi tętnicami (tętnice szyjne) i tonów serca podczas osłuchiwania przez ≥2 minuty;
• ustanie oddychania;
• szerokie źrenice niereagujące na światło.

Zawsze należy dążyć do poszukiwania śladów obrażeń, które mogą świadczyć o śmierci w wyniku przestępstwa. Oględziny należy rozszerzyć o: 

• badanie palpacyjne kości w celu poszukiwania złamań; 
• ocenę spojówek i śluzówek jamy ustnej (wybroczyny w tych miejscach mogą świadczyć o śmierci w wyniku uduszenia); 
• dokładne obejrzenie skóry pod kątem ran, otarć, zasinień.

Pamiętajcie: „Nikt nie jest martwy, dopóki nie jest ciepły i martwy”. W przypadku osoby w hipotermii zgon powinno się rozpoznać dopiero po normalizacji temperatury ciała (wyjątkiem jest występowanie pewnych znamion śmierci lub obrażeń wykluczających przeżycie) [4].

Po stwierdzeniu śmierci pacjenta należy wypełnić kartę zgonu, która jest dokumentem stanowiącym oficjalne zgłoszenie zgonu.

Karta zgonu

Karta zgonu jest jedynym i niezbędnym dokumentem do prawnego potwierdzenia śmierci pacjenta. Akt zgonu wydaje się na jej podstawie, a wszelkie inne zaświadczenia o zgonie nie mają mocy prawnej. Karty zgonu, poza stwierdzeniem zgonu i jego przyczyny, stanowią również źródło danych do badań epidemiologicznych oraz opracowań statystyk i polityki zdrowotnej.

Od 1 stycznia 2024 r. obowiązuje nowy wzór karty zgonu [9], a zgodnie z deklaracjami Ministerstwa Zdrowia w najbliższej przyszłości planuje się również wprowadzenie elektronicznej karty zgonu. Ma ona zastąpić tradycyjne papierowe karty zgonu i umożliwić lekarzom wprowadzanie informacji o zgonie bezpośrednio do systemu. Dane te będą automatycznie przesyłane do różnych organów, takich jak urząd stanu cywilnego, Zakład Ubezpieczeń Społecznych czy Główny Urząd Statystyczny, eliminując konieczność ręcznego przekazywania dokumentów.

Kto wypełnia kartę zgonu?

Kartę zgonu zazwyczaj wypełnia lekarz stwierdzający zgon lub kierownik zespołu ratownictwa medycznego, jeżeli zgon nastąpił w trakcie akcji medycznej [4, 9, 10]. W niektórych przypadkach można też wystawić kartę zgonu na podstawie dokumentacji badania pośmiertnego przeprowadzonego przez innego lekarza lub inną uprawnioną osobę. Dokumentami, o których mowa, są protokół stwierdzenia zgonu lub karta informacyjna o stwierdzeniu zgonu wystawiona przez innego lekarza oraz protokół sekcji zwłok. Żadne inne „karteczki” z adnotacją „zgon pacjenta” nie uprawniają do wystawienia karty zgonu.

Zgon można również stwierdzić na podstawie dokumentacji stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu lub nieodwracalnego zatrzymania krążenia poprzedzającego pobranie narządów [2, 3, 4].

Jeżeli nie posiadacie jednego z ww. dokumentów, to nie możecie wystawić karty zgonu bez osobistych oględzin zwłok.

W praktyce bardzo często rodziny zgłaszają się do POZ z „karteczką” z NPL lub pogotowia ratunkowego, prosząc o wystawienie karty zgonu. Jest to częsta praktyka, jednakże niezgodna z prawem. W takiej sytuacji można:

• osobiście obejrzeć zwłoki w miejscu zgonu i wystawić kartę zgonu;
• odesłać rodzinę do lekarza, który „stwierdził zgon”, wystawiając „karteczkę”, aby ten dokończył formalności.
  

Jak poprawnie wypisać kartę zgonu?

Składa się ona z trzech części przeznaczonych:

• do zarejestrowania zgonu,
• dla administracji cmentarza,
• dla potrzeb statystyki publicznej.

Obecnie, w odróżnieniu do stanu sprzed zmiany wzoru karty, obowiązkiem lekarza orzekającego o zgonie i jego przyczynie jest wypełnienie każdej z tych trzech części. Wyjątek stanowi niewielki fragment części drugiej dotyczący rejestracji zgonu, którym zajmuje się urząd stanu cywilnego.

Wiele z pozycji, które należy wypełnić, to szczegółowe dane osobowe oraz statystyczne, m.in.: imiona rodziców, nazwisko rodowe, stan cywilny, wykształcenie czy okres przebywania osoby zmarłej na terenie Polski [9]. Informacje te należy uzyskać od bliskich zmarłego. Nie są to jednak dane medyczne i nawet pomimo braków w tej części karta zgonu nie może być odrzucona, jeśli prawidłowo uzupełniono dane dotyczące przyczyn zgonu.

Jak wypełnić III część karty zgonu?

Aktualny wzór karty zgonu jest określony w załączniku do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 grudnia 2023 r. w sprawie wzoru karty zgonu – znajdziecie go tutaj.

Czy była przeprowadzona sekcja zwłok lub inne badanie post mortem? (p. 4.1)

Należy zaznaczyć odpowiednio „Tak’’ lub „Nie”.

Przyczyna zgonu bezpośrednia – opis słowny wraz z kodem ICD-10 (p. 4.2)

W tym miejscu należy podać chorobę lub stan bezpośrednio prowadzący do zgonu. Nie oznacza to opisania mechanizmu zgonu, ale chorobę lub stan, które bezpośrednio poprzedziły zgon. Dlatego nieprawidłowe jest wpisanie w tym polu „zatrzymanie krążenia”, ponieważ jest to efekt końcowy każdej sytuacji prowadzącej do zgonu.

Przyczyna bezpośrednia zgonu może być jedyną opisaną na karcie, jeżeli zgon nie był spowodowany lub nie powstał jako następstwo choroby czy urazu, wypadku lub innych zewnętrznych przyczyn zgonu, które wystąpiły przed bezpośrednią przyczyną zgonu [7, 8].

Przyczyna zgonu wtórna albo w przypadku zgonu w wyniku urazu lub zatrucia – opis słowny wraz z kodem ICD-10 (p. 4.3)

Stan dający początek bezpośredniej przyczynie zgonu. Oznacza to chorobę lub stan będący następstwem wyjściowej przyczyny zgonu i poprzedzający bezpośrednią przyczynę zgonu. W miejscu wtórnej przyczyny zgonu można wpisać wyjściową przyczynę zgonu, jeżeli łańcuch powiązanych ze sobą zdarzeń jest dwuogniwowy [7, 10]. 

Przyczyna zgonu wyjściowa/pierwotna albo zewnętrzna przyczyna urazu lub zatrucia – opis słowny wraz z kodem ICD-10 (p. 4.4) 

Choroba lub okoliczności wypadku, urazu, zatrucia, które zapoczątkowały łańcuch zdarzeń chorobowych prowadzących bezpośrednio do zgonu. Jest to choroba lub okoliczności wypadku, urazu czy zatrucia, które zapoczątkowały proces prowadzący do zgonu [7, 10].

Przyczyna wyjściowa podlega kodowaniu. Kod ten aktualnie nadają lekarze koderzy. Jeżeli pierwotna przyczyna zgonu jest niejasna, lekarz koder kontaktuje się z lekarzem stwierdzającym zgon w celu wyjaśnienia sytuacji oraz ma możliwość wglądu do dokumentacji medycznej pacjenta.

Kolejne przyczyny zgonów powinny stanowić logiczny ciąg powiązanych zdarzeń prowadzących od pierwotnej do bezpośredniej przyczyny zgonu. Pomiędzy wystąpieniem kolejnych przyczyn należy wpisać przybliżony odstęp czasowy.

Przyczyna zgonu: zgon z powodu choroby zakaźnej (p. 4.5)

Należy zaznaczyć odpowiednio „Tak” lub „Nie”.

Jeżeli podejrzewacie, że do zgonu doszło w przebiegu choroby zakaźnej, podlegającej obowiązkowemu zgłoszeniu, jesteście zobowiązani do natychmiastowego zawiadomienia o tym właściwego inspektora sanitarnego. Należy w tym celu uzupełnić druk ZLK-5 i przekazać informację telefonicznie i/lub pisemnie i elektronicznie.

Zwłoki osób zmarłych na niektóre choroby zakaźne powinny być natychmiast po stwierdzeniu zgonu usunięte z mieszkania i pochowane na najbliższym cmentarzu w ciągu 24 godzin od chwili zgonu [1, 2].

Inne istotne okoliczności przyczyniające się do zgonu, ale niezwiązane z chorobą ani stanem ją powodującym wraz z kodem ICD-10 (p. 4.6)

Oznacza to pozostałe choroby i stany, które nie zostały opisane we wcześniejszych punktach, a mogły przyczynić się do śmierci pacjenta, oraz istotne czynniki ryzyka. Należy tu uwzględnić np. podejrzenie udziału osób trzecich. [7, 10].

Czy przyczyna zgonu podana powyżej uwzględnia wyniki sekcji zwłok? (p. 4.6)

Należy zaznaczyć odpowiednio „Tak” lub „Nie”.

Karta powinna być wypełniona czytelnie, drukowanymi literami, czarnym atramentem i bez używania skrótów [8]. Wszystkie cyfry muszą być arabskie. Jeżeli istnieją wątpliwości co do opisu procesu prowadzącego do zgonu, można dopisać „prawdopodobnie” lub „przypuszczalnie”.

Karta zgonu jest wydawana jednorazowo. Nie można dokonać w niej również żadnych korekt.

Przykłady wypełnionych kart zgonów

Teoria może wydawać się nieco skomplikowana, dlatego poniżej przedstawiamy kilka przykładów prawidłowo podanych przyczyn zgonu, które zostały opracowane w podręczniku Poradnik szkoleniowy dla lekarzy orzekających o przyczynach zgonu i wystawiających kartę zgonu [10]:

Przykład 1. Łańcuch jednoogniwowy

• przyczyna zgonu bezpośrednia: samobójstwo przez powieszenie w lesie,w tym przybliżony odstęp między wystąpieniem przyczyny a zgonem: kilka minut;
• w adnotacjach o istotnych okolicznościach: depresja leczona od 2 lat.

Przykład 2. Łańcuch dwuogniwowy

• przyczyna zgonu bezpośrednia: zastoinowa niewydolność krążenia,w tym przybliżony odstęp między wystąpieniem przyczyny a zgonem: 1,5 roku;
• przyczyna zgonu wtórna: miażdżycowa choroba serca,w tym przybliżony odstęp między wystąpieniem przyczyny a zgonem: 20 lat;
• w adnotacjach o istotnych okolicznościach: czynnik ryzyka – nikotynizm od 30 lat.

 Przykład 3. Łańcuch trzyogniwowy

• przyczyna zgonu bezpośrednia: zapalenie otrzewnej,w tym przybliżony odstęp między wystąpieniem przyczyny a zgonem: 2 dni;
• przyczyna zgonu wtórna: perforacja wrzodu żołądka,w tym przybliżony odstęp między wystąpieniem przyczyny a zgonem: 3 dni;
• przyczyna zgonu wyjściowa: choroba wrzodowa żołądka;w tym przybliżony odstęp między wystąpieniem przyczyny a zgonem: 15 lat.

Przykład 4. Łańcuch trzyogniwowy

• przyczyna zgonu bezpośrednia: udar niedokrwienny mózgu,w tym przybliżony odstęp między wystąpieniem przyczyny a zgonem: 5 dni;
• przyczyna zgonu wtórna: przewlekła niewydolność nerek,w tym przybliżony odstęp między wystąpieniem przyczyny a zgonem: 5 lat;
• przyczyna zgonu wyjściowa: cukrzyca typu 2,w tym przybliżony odstęp między wystąpieniem przyczyny a zgonem: 20 lat;
• w adnotacjach o istotnych okolicznościach: otyłość.

Podstawy prawne

Pracując w POZ lub NPL, waszym obowiązkiem będzie stwierdzanie zgonów pacjentów zmarłych poza szpitalem, których leczyliście w ostatniej chorobie. Poza praktycznymi aspektami przedstawionymi w powyższym rozdziale warto się zapoznać ze szczegółowymi podstawami prawnymi regulującymi orzekanie zgonów i ich przyczyn. Znajdują się one w poniższych dokumentach:

• Ustawa o cmentarzach i chowaniu zmarłych z 1959 r. (z nowelizacją z dnia 10 kwietnia 2024 r.);
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 grudnia 2001 r. w sprawie postępowania ze zwłokami i szczątkami ludzkimi;
• Ustawa z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów;
• Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty;                                           
• Zarządzenie nr 48 Komendanta Głównego Policji z 28 czerwca 2018 r. w sprawie prowadzenia przez Policję poszukiwania osoby zaginionej oraz postępowania w przypadku ujawnienia osoby o nieustalonej tożsamości lub znalezienia nieznanych zwłok oraz szczątków ludzkich;
• Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (reguluje postępowanie w razie śmierci osoby chorej w szpitalu).

Tematyka stwierdzania zgonów oraz poprawnego wypełniania kart zgonów jest bardzo skomplikowana ze względu na konieczność domniemywania niektórych przyczyn czy szacowania nastąpienia ich w czasie. Sama sytuacja śmierci jest na tyle poważna, że mogą rodzić się na tym polu różne zawiłości, np. związane z ubezpieczeniem osoby zmarłej czy postępowaniem spadkowym. 

Te kwestie omawia szerzej nasz kurs „Problematyka stwierdzania i dokumentacji zgonów”, a kończący go webinar jest doskonałym dopełnieniem wiedzy o wskazówki praktyczne, uwzględniające skomplikowaną sytuację prawną i luki w ustawodawstwie.

Kurs

Problematyka stwierdzania i dokumentacji zgonów

Sprawdź

Publikacja jest fragmentem e-booka ,,Pierwsze kroki w POZ - edycja IV (2024/2025)", którego pełną wersję można pobrać tutaj.

E-book

Pierwsze kroki w POZ – edycja 2024/2025

Sprawdź