Opryszczka – leczenie doustne czy miejscowe?

Opryszczka, w szczególności wargowa, to częsta przypadłość. Pęcherzykowy wykwit jest związany z infekcją wirusem Herpes simplex typu 1 (HSV-1), objawiającą się zmianami zlokalizowanymi głównie na skórze twarzy lub tułowia, lub z infekcją wirusem HSV typu 2 (HSV-2), który wywołuje zmiany w okolicach narządów płciowych. Szacuje się, że około 4 miliardy ludzi są zakażone HSV-1, a ponad 500 milionów HSV-2 [1]. 

Choć typowo opryszczka kojarzy się z męczącą, ale niewinną przypadłością, warto zaznaczyć, że wirus HSV może wywoływać choroby o różnym nasileniu i istotnie zagrażać zdrowiu pacjenta. Którzy chorzy wymagają szczególnej uwagi podczas zakażenia HSV? Komu należy zaproponować leczenie doustne, a komu wystarczy miejscowe stosowanie leku przeciwwirusowego?

Choroby wywoływane przez Herpes simplex

Jak wspomniano, wirus HSV-1 jest przenoszony przez kontakt (typowo oralny) z zakażoną skórą lub śliną zakażonej osoby i odpowiada głównie za opryszczkę wargową, rzadko powodując zmiany na genitaliach. Z kolei infekcja wirusem HSV-2 należy do chorób przenoszonych drogą płciową (STI) [1]. Jednak warto zaznaczyć, że choć w większości przypadków zakażenie jest bezobjawowe, wirus opryszczki może wywoływać całe spektrum chorób, od poważniejszych chorób błony śluzowej jamy ustnej i gardła, objawiających się bolesnymi pęcherzami i owrzodzeniami na śluzówce, do opryszczkowego zapalenia mózgu, cechującego się znaczną śmiertelnością i niekorzystnym rokowaniem neurologicznym. 

Wirus HSV odpowiada za:

• schorzenia dermatologiczne o różnym stopniu nasilenia objawów – opryszczkę wargową, zapalenie mieszków włosowych, zanokcicę opryszczkową, opryszczkę zapaśników czy uogólniony wyprysk opryszczkowy;
• ostre zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, ostre zapalenie gardła i migdałków;
• opryszczkowe zapalenie spojówek i rogówki – wymagające pilnej konsultacji specjalistycznej ze względu na ryzyko owrzodzenia i następczego bliznowacenia rogówki skutkującego uszkodzeniem wzroku;
• opryszczkę noworodków – z szerokim spektrum manifestacji klinicznych, od osutki do opryszczkowego zapalenia mózgu;
• opryszczkę okolicy narządów płciowych.

U pacjentów z zaburzeniami odporności obserwuje się także zajęcie układu pokarmowego i oddechowego lub uogólnioną infekcję [2, 3]. 

Nawroty objawów zakażenia HSV

Zakażenie wirusem HSV jest częstym problemem medycznym, a nawracający charakter objawów uprzykrza życie pacjentom. Po pierwotnym wniknięciu do organizmu w miejscu infekcji, lokuje się w neuronach czuciowych, rozpoczynając tym samym bezobjawowy okres latencji. 

W przypadku zaburzeń odporności związanych z infekcją, interwencją chirurgiczną, stresem czy też niesprzyjającymi czynnikami atmosferycznymi (wychłodzenie, przegrzanie) dochodzi do reaktywacji zakażenia i ponownego pojawienia się pęcherzykowych wykwitów – typowo w postaci opryszczki wargowej lub genitalnej [2]. Przeważnie objawy nawrotu choroby są mniej wyrażone niż zakażenia pierwotne, a nawroty te opryszczki obserwuje się przeważnie 2-3 razy w roku.  

Leczenie opryszczki

W leczeniu zakażeń wirusem Herpes simplex preparatem z wyboru jest acyklowir lub walacyklowir. Dostępne są zarówno jako leki miejscowe, doustne, jak i dożylne, stosowane w leczeniu szpitalnym. 

Miejscowe stosowanie leków przeciwwirusowych w formie kremu lub żelu ogranicza rozprzestrzenianie się pęcherzyków, z kolei doustne leczenie zmniejsza ból związany z wykwitami, przyspiesza gojenie zmian i skraca czas trwania choroby [4]. 

Leczenie oparte jedynie na miejscowym stosowaniu leków przeciwwirusowych jest dopuszczalne w przypadku niewielkiego nasilenia objawów u pacjentów bez zaburzeń odporności, zarówno podczas infekcji pierwotnej, jak i wtórnej. 

Jednak w związku z rzadkością występowania działań niepożądanych terapii, wskazania do stosowania doustnego leczenia przeciwwirusowego są aktualnie szerokie i obejmują zarówno pierwotną, jak i nawracającą opryszczkę wargową, opryszczkowe zapalenie jamy ustnej i dziąseł, gardła, zanokcicę opryszczkową, infekcje skóry (w szczególności u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry), oka, narządów płciowych, jak i nawrotowe infekcje [5]. Należy także podkreślić konieczność utrzymania higieny okolicy zmian, a w razie silnych dolegliwości bólowych lub gorączki przydatne mogą być niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Coraz częściej jednak stosuje się doustną terapię acyklowirem jako profilaktykę nawrotów opryszczki – leczenie supresyjne, trwające od 4 do 6 miesięcy. Długoterminowa profilaktyka nawrotów zarezerwowana jest dla pacjentów z minimum sześcioma epizodami opryszczki w roku [5]. W razie pojawienia się pęcherzyków w trakcie farmakologicznej profilaktyki nawrotów, warto dołączyć również miejscowy środek przeciwwirusowy.

W przypadku nawrotowej opryszczki można również zastosować profilaktykę lekami przeciwwirusowymi, stosowaną jedynie przed ekspozycją na czynniki wywołujące nawroty (promienie UV, procedury stomatologiczne lub medycyny estetycznej) [7]. 

Grupą pacjentów wymagającą szczególnej uwagi są osoby z obniżoną odpornością. U tych chorych leczenie zakażeń HSV musi zostać wdrożone szybko, aby skrócić czas choroby i zapobiec ciężkim, a czasem zagrażającym życiu powikłaniom. W przypadku mniej nasilonych objawów stosowany jest doustny preparat, jednak w razie rozległych zmian podaje się także terapię dożylną w warunkach szpitalnych. Wskazane jest także rozważenie długoterminowej profilaktyki nawrotów HSV u pacjentów poddawanych chemioterapii lub przygotowywanych do przeszczepienia narządów [5].

Oporność na leczenie – jakie są alternatywy?

Choć opornośc na leki standartowo stosowane w zakażeniu HSV jest rzadka, nie sposób przemilczeć to potencjalne zagrożenie. Zmniejszenie odpowiedzi na acyklowir obserwowane jest głównie wśród pacjentów z obniżoną odpornością, podczas gdy w grupie pacjentów immunokompetentnych rozpowszechnienie tego zjawiska szacowane jest na 0,3-0,7%. W razie konieczności wdrożenia leczenia farmakologicznego, po nieudanej terapii acyklowirem i walacyklowirem, preferowanymi preparatami są foskarnet lub cidofowir. Konieczne jest również wykonanie specjalistycznych badań molekularnych. To wszystko sprawia, że leczenie opornego na acyklowir i walacyklowir zakażenia wymaga specjalistycznej wiedzy, skrupulatnego nadzoru nad pacjentem (który przeważnie należy do grupy ryzyka infekcji HSV o ciężkim przebiegu) i odbywa się raczej w warunkach szpitalnych [6].