Mięczak zakaźny – leczenie zachowawcze czy usuwanie?

Mięczak zakaźny (Molluscum contagiosum) to powszechne zakażenie wirusowe skóry. Częste bagatelizowanie schorzenia przez pacjentów, mylnie interpretujących zmiany skórne jako np. torbiele naskórkowe, samodiagnozowanie oraz próby pozbycia się nieestetycznych grudek przez wyciskanie czy zdrapywanie, przyczyniają się do zakażenia nowych obszarów ciała i szerzenia wirusa w otoczeniu chorego. Czy ze względu na samoograniczający się charakter można odstąpić od leczenia?

Grudka z pępkowatym zagłębieniem – obraz kliniczny mięczaka zakaźnego

Pierwotnym wykwitem skórnym jest twarda, gładka, kopułkowata grudka w kolorze skóry bądź o zabarwieniu perłowym, różowym, żółtym lub białym. Zazwyczaj mają wielkość 1–5 mm, jednak u osób z upośledzoną odpornością mogą osiągać 5 mm lub więcej, tworząc tzw. mięczaka olbrzymiego. Charakterystyczną cechą grudki jest obecność centralnego pępkowatego zagłębienia, szczególnie widocznego w silnym świetle. Po uciśnięciu zmiany może wydobywać się biała, kaszowata treść, na którą składają się uszkodzone keratynocyty i cząsteczki wirusa.

Wykwity skórne mogą być zlokalizowane:

• u dzieci – najczęściej na twarzy (w tym na powiekach), tułowiu, kończynach (głównie zgięcia stawów), pachach, okolicy pieluszkowej; rzadko na dłoniach i podeszwach stóp;
• u dorosłych – najczęściej zajęte są wewnętrzne powierzchnie ud, narządy płciowe zewnętrzne, okolica łonowa i podbrzusze.

Zmiany mogą również występować na błonach śluzowych.

Typowa liczba wykwitów u osób immunokompetentnych waha się w granicach 1–30. U pacjentów z upośledzoną odpornością możliwe są bardzo liczne i rozsiane zmiany zajmujące dużą powierzchnię ciała z tendencją do zlewania się i zniekształcania.

Objawy towarzyszące

Na ogół pacjenci nie zgłaszają dodatkowych dolegliwości, choć może występować świąd. Faza ustępowania zmian może wiązać się z dyskomfortem podyktowanym reakcją zapalną z łagodnym rumieniem wokół grudek. Nie wymaga to jednak interwencji, gdyż taki obraz kliniczny rozumie się jako aktywną komórkową odpowiedź immunologiczną i zdrowienie. Po zagojeniu mogą pozostać punktowe blizny.

Molluscum contagiosum – czy naprawdę jest taki zakaźny?

Schorzenie wywołane jest przez wirusa mięczaka zakaźnego (MCV). Istnieją cztery podtypy wirusa, spośród których najczęściej spotykane są:

• MCV-1 – głównie u dzieci, 
• MCV-2 – w zmianach skórnych u osób z niedoborami odporności i aktywnych seksualnie dorosłych. 

Wirus namnaża się wyłącznie w komórkach nabłonka płaskiego. Nie penetruje w głąb skóry i nie powoduje wiremii, a jego jedynym rezerwuarem jest człowiek. Okres wylęgania w komórkach nabłonka skóry może trwać od kilku tygodni do nawet pół roku. Po tym czasie pacjent, który rozwinął objawy lub pozostaje bezobjawowy, stanowi źródło zakażenia dla innych. U osób z prawidłową odpornością zmiany zwykle wycofują się samoistnie w ciągu 6–18 miesięcy, wyjątkowo do 4 lat.

Jak dochodzi do transmisji wirusa?

Wirus przenosi się przez:

• autoinokulację – rozsiewanie zmian na niezakażone wcześniej obszary ciała poprzez drapanie, dotykanie czy golenie istniejących już wykwitów skórnych;
• bezpośredni kontakt ze zmianami chorobowymi, w tym kontakt seksualny;
• pośredni kontakt przez skażone przedmioty;
• transmisję wertykalną – rzadka forma transmisji MCV.

Rozpoznanie różnicowe grudek

Rozpoznanie jest najczęściej stawiane na podstawie charakterystycznych grudek o pępkowatym zagłębieniu. Dermoskopia może ułatwić diagnozę, ukazując centralną, wielopłatową, białożółtą strukturę otoczoną naczyniami w kształcie korony. W wątpliwych przypadkach wykorzystuje się m.in. badanie mikroskopowe materiału wyciśniętego z wykwitu lub wycinka skóry.

Manifestacja mięczaka zakaźnego może obejmować całe ciało, stwarzając wyzwanie diagnostyczne. Należy go różnicować m.in. z:

• brodawkami zwykłymi i kłykcinami kończystymi;
• prosakami, rogowaceniem mieszkowym, torbielami gruczołu potowego lub łojowego;
• znamieniem Spitz;
• ropniem lub torbielami gruczołów Meiboma – w przypadku zmian na powiece;
• bakteryjnym zapaleniem skóry, np. zapaleniem mieszka włosowego
• rozsianą postacią kryptokokozy – u chorych z niedoborem odporności komórkowej.

Strategie postępowania w mięczaku zakaźnym

Wybór metody leczenia powinien być zindywidualizowany i odpowiadać potrzebom i oczekiwaniom pacjenta. U niektórych pacjentów odstępuje się od leczenia. Dokonując decyzji o włączeniu leczenia, należy kierować się m.in. względami estetycznymi, ilością zmian czy dotychczasowym przebiegiem choroby.

Postawa wyczekująca

U pacjentów immunokompetentnych mięczak zakaźny jest chorobą samoograniczającą się, która często ustępuje bez leczenia. Ta opcja może być rozważana szczególnie u dzieci, gdyż leczenie może być stresujące, np. u pacjentów z zaburzeniami ze spektrum autyzmu.

Leczenie przyczynowe

• Podofilotoksyna (0,5% krem/roztwór) – zastosowanie off-label; całkowite ustąpienie zmian u 92% chorych po 4 tygodniach; może powodować świąd, rumień i przebarwienia; należy stosować z ostrożnością u kobiet w okresie prokreacyjnym.
• Wodorotlenek potasu (5% roztwór) – dostępny bez recepty; stosuje się do wystąpienia stanu zapalnego.
• Imikwimod (5% krem) – stosowany off-label; dostępny na receptę; leczenie może być kosztowne i długotrwałe; nie należy stosować u dzieci i młodzieży ze względu na brak skuteczności w leczeniu mięczaka zakaźnego.
• Kantarydyna, berdazimer – stosunkowo nowe leki; niedostępne w Polsce.

W chorych HIV-dodatnich należy rozpocząć terapię antyretrowirusową. Leczeniem zajmują się poradnie specjalistyczne nabytych niedoborów odporności, do których nie jest wymagane wystawienie e-skierowania.

Jeśli wykwit skórny uległ wtórnemu zakażeniu bakteryjnemu, należy zastosować antybiotyk o działaniu miejscowym lub doustnym. Wyprysk towarzyszący grudkom należy traktować emolientami i miejscowymi glikokortykosteroidami, aby zmniejszyć świąd i ryzyko autoinokulacji.

Leczenie inwazyjne

Leczeniem inwazyjnym zajmują się specjaliści dermatologii. Należy wystawić pacjentowi e-skierowanie do poradni dermatologicznej. Dostępnymi metodami terapeutycznymi są:

1. laseroterapia – wysoka skuteczność i niewielkie ryzyko blizn lub przebarwień;
2. łyżeczkowanie – skuteczna metoda o niewielkim ryzyku wtórnego zakażenia i blizn;
3. krioterapia ciekłym azotem – skuteczna opcja z niewielkim ryzykiem pozostawienia blizn; ze względu na potencjalną bolesność nie jest zalecana u małych dzieci.

Nie zaleca się ręcznego wyciskania zmian. Zazwyczaj nie ma potrzeby odbywania kontrolnych wizyt, chyba że pojawią się działania niepożądane. W przypadku nawrotu objawów po kilku tygodniach, należy powtórzyć badania i kurację.

Podsumowanie

Mimo powszechności choroby, nie ma jednego, powszechnie akceptowanego konsensusu co do optymalnego postępowania w leczeniu mięczaka zakaźnego. Ze względu na brak obowiązku zgłaszania choroby do PSSE, ciężko oszacować dane epidemiologiczne. Celem zmniejszenia zakaźności wirusa zaleć pacjentom unikanie dzielenia odzieży, a także kontaktów seksualnych. W sytuacji zalecenia preparatów off-label, pamiętaj o wpisaniu tej informacji w dokumentacji medycznej pacjenta. W przypadku dzieci, jeśli przestrzegane są zasady higieny, nie ma konieczności izolacji ze szkoły.