Dermatomykozy - co każdy lekarz powinien wiedzieć?

Zakażenia grzybicze skóry to powszechny problem epidemiologiczny, z którym może się spotkać prawie każdy lekarz. Choć nie stanowią one zagrożenia dla życia, to mogą prowadzić do przewlekłych i zakaźnych dermatoz, a także przyczyniać się do powstawania chorób alergicznych [1]. Leczenie zakażeń grzybiczych, mimo znacznego postępu i nowych opcji terapeutycznych, wciąż może stanowić wyzwanie. Jak skutecznie diagnozować i leczyć dermatomykozy? 

Którzy pacjenci są szczególnie narażeni na zakażenie?

Grzyby chorobotwórcze, które wywołują powierzchowne zakażenia grzybicze, mogą być przenoszone bezpośrednio między osobami z bliskiego otoczenia, a także drogą odzwierzęcą. Wykazano, że wektorem zakażenia dla człowieka mogą być m.in. psy, koty, świnki morskie i chomiki [1,2]. Ponadto, infekcja grzybicza może być spowodowana kontaktem z przedmiotami codziennego użytku takimi jak meble, ubrania lub kosmetyki, na których osiadły zarodniki chorobotwórczych grzybów [1].

Osobami szczególnie narażonymi na infekcje grzybicze są:

• osoby starsze i dzieci, 
• pacjenci często stosujący antybiotyki, kortykosteroidy lub leki immunosupresyjne,
• osoby, które noszą nieprzewiewne ubrania i obuwie wykonane ze sztucznych materiałów,
• osoby regularnie korzystające z publicznych basenów czy siłowni [1].

U dzieci dermatomykozy lokalizują się głównie w obrębie owłosionej skóry głowy, z kolei dorośli chorują przede wszystkim na grzybicę stóp lub paznokci [1].

Najczęstsze czynniki etiologiczne

Czynnikami wywołującymi powierzchowne infekcje grzybicze, z którymi najczęściej zgłaszają się pacjenci, są dermatofity, grzyby drożdżopodobne lub pleśnie. Grzybicę owłosionej skóry głowy najczęściej powoduje dermatofit o nazwie Microsporum canis, natomiast grzybica paznokci i stóp jest wywoływana przez grzyby z gatunków Trichophyton rubrum i Trichophyton mentagrophytes var. granulosum. Częstym czynnikiem etiologicznym infekcji grzybiczych jest również Candida albicans (grzyb drożdżopodobny) oraz drożdżaki lipofilne takie jak Malassezia furfur, które wywołują łupież pstry oraz mogą przyczynić się do rozwoju atopowego zapalenia skóry (AZS) i zapalenia łojotokowego [1].

Postępowanie diagnostyczne

Podstawą rozpoznania powierzchownego zakażenia grzybiczego jest dokładnie zebrany wywiad lekarski i badanie kliniczne pacjenta, uzupełnione o badanie mikologiczne, a niekiedy także histologiczne [1]. 

W trakcie wywiadu warto zwrócić uwagę na potencjalny kontakt osoby chorej ze zwierzętami zarówno w domu, jak i w miejscu pracy, ponieważ może to ułatwić rozpoznanie zoonozy. Takie podejście warto stosować przy każdym stanie chorobowym skóry przebiegającym ze złuszczaniem naskórka [1].

Warto również pamiętać, że do postawienia diagnozy konieczne jest wykonanie badania mikologicznego, nawet jeśli obraz kliniczny jednoznacznie sugeruje infekcję grzybiczą [1]. Dodatni wynik badania z hodowli jest najbardziej wiarygodnym potwierdzeniem zakażenia grzybiczego. Pozwala również na wybranie najlepszej terapii, ponieważ patogeny grzybicze wykazują różną wrażliwość na poszczególne leki. Przed wykonaniem badania należy poinformować pacjenta o konieczności niestosowania leków przeciwgrzybiczych przed pobraniem materiału [1]. 

Dermatomykozy – możliwości leczenia

Jeszcze kilkadziesiąt lat temu leczenie powierzchownych infekcji grzybiczych, w tym przede wszystkim grzybicy paznokci, wymagało długiej terapii i było obarczone wysokim ryzykiem nawrotów. Jednak dzięki wprowadzeniu na rynek nowoczesnych leków azolowych (itrakonazolu, flukonazolu, izokonazolu), pochodnych morfoliny oraz alliloamin, leczenie przewlekłych dermatomykoz stało się łatwiejsze, a szanse na skuteczność zastosowanej terapii znacznie wzrosły [1].

Stosowane współcześnie leki przeciwgrzybicze należą do pięciu grup farmakologicznych:

Wybór ścieżki terapii zależy od czynnika patogennego, który wywołał infekcję oraz od umiejscowienia i rozległości zmian chorobowych [1]. Leczenie ogólne zalecane jest przede wszystkim w przypadku grzybic układowych lub przewlekłych. W większości przypadków grzybicy stóp, grzybicy pachwinowej, grzybicy skóry gładkiej, twarzy lub rąk zalecane jest leczenie miejscowe, które wiąże się z mniejszym ryzykiem działań niepożądanych [1].

Skuteczne leczenie miejscowe

Wśród leków stosowanych miejscowo na uwagę zasługują nowoczesne preparaty oparte na izokonazolu, takie jak Travogen, lub połączeniu dwóch substancji czynnych: azotanu izokonazolu (z grupy leków imidazolowych) i walerianianu diflukortolonu (czyli glikokortykosteroidu III klasy- GKS), takie jak Travocort [4,5].

Travocort to lek, który oprócz działania przeciwgrzybiczego wykazuje także właściwości przeciwzapalne, łagodzące świąd i pieczenie oraz zmniejszające dolegliwości bólowe. Warto po niego sięgnąć na początku infekcji grzybiczej, szczególnie jeśli manifestuje się ona silnymi zapalnymi lub wypryskowymi zmianami skórnymi [2,5]. Co ważne, Travocort można stosować w takich miejscach jak: okolice pachwin i narządów płciowych, ręce, czy przestrzenie międzypalcowe stóp [1,5]. 

Po 14 dniach stosowania miejscowego leczenia skojarzonego lub wcześniej – po ustąpieniu stanu zapalnego, Travocort można zastapić Travogenem, który nie zawiera komponenty sterydowej, natomiast wciąż wykazuje skuteczne działanie przeciwgrzybicze i może być stosowany do leczenia powierzchownych zakażeń grzybiczych skóry rąk i stóp, pachwin i okolic narządów płciowych oraz łupieżu pstrego lub łupieżu rumieniowego [4]. Należy kontynuować leczenie przez 2-4 tygodnie, wliczając w to okres 2 tygodni po klinicznym wygojeniu, aby zabezpieczyć pacjenta przed remisją choroby [4].

Substancją czynną obu preparatów jest azotan izokonazolu, który wykazuje szerokie spektrum działania w kierunku wielu gatunków grzybów, w tym dermatofitów, drożdżaków i pleśni, równie skutecznie co inne imidazole [6,7]. Jego działanie jest oparte na hamowaniu 14α-demetylazy lanosterolu- enzymu odpowiedzialnego za biosyntezę ergosterolu, jednego ze składników budujących błonę komórkową grzybów. Dzięki temu działa on zarówno fungistatycznie, hamując wzrost grzyba, jak i grzybobójczo, prowadząc do eliminacji patogenu [7].

Preparaty miejscowe zawierające azotan izokonazolu działają szybko – już po 1h po ich zastosowaniu odnotowuje się wysokie stężenie substancji czynnej w skórze właściwej, naskórku i w rogowej warstwie naskórka [7]. Po zakończeniu leczenia utrzymują się jeszcze przez długi czas w rogowej warstwie naskórka- 14 dni po zakończeniu terapii stężenie azotanu izokonazolu było nadal znacznie wyższe od minimalnego stężenia hamującego (MIC) drożdżaki i dermatofity [6,7]. Dzięki temu znacznie zmniejsza się ryzyko nawrotu grzybicy – duży i długo działający rezerwuar leku w rogowej warstwie naskórka może zapewniać ochronę skóry przed ponownym zakażeniem jeszcze przez kilka tygodni po zakończeniu leczenia [6]. Azotan izokonazolu stanowi skuteczną terapię przeciwgrzybiczą, zarówno dla osób dorosłych, jak i dzieci. Travogen może być stosowany bez ograniczeń wiekowych, natomiast Travocort po 2 r.ż. [4,5].

Azotan izokonazolu stosowany jako monoterapia (Travogen), jak również w skojarzeniu z walerianianem diflukortolonu (Travocort), wykazuje wyższy odsetek wyleczeń mikologicznych niż klotrimazol 1%, zapewniając również szybszą regresję objawów [6,7]. 

Aby skutecznie i bezpiecznie leczyć powierzchowne zakażenia grzybicze skóry, konieczny jest odpowiedni dobór terapii [1]. Warto pamiętać, że preparaty miejscowe charakteryzują się szybkim początkiem działania, a także niewielką liczbą działań niepożądanych [7]. Ważnym elementem skutecznego leczenia jest również współpraca z pacjentem i umiejętność przekonania go o konieczności leczenia. Podczas wizyty warto więc poświęć czas na edukację chorych na temat zagrożeń związanych z odstąpieniem od terapii m.in. ryzyka nawrotu choroby [1].