Nie tylko rak szyjki macicy. HPV jako przyczyna stanów przednowotworowych i raka sromu

[intro muzyczne] Dzień dobry.Ja nazywam się Aleksandra Skwarek,jestem lekarzem i pracuję w Remedium.Dzisiaj, w studio jestze mną pani doktor nauk medycznychAleksandra Zielińska.Witam serdecznie pani doktor.Witam serdecznie.Dzień dobry państwu.

Kilka słów o naszej dzisiejsze-dzisiejszejprelegentce i ekspertce.Pani doktor jest specjalistąginekologii onkologicznej ze, zespołu oddziałówginekologii i położnictwa Mazowieckiego SzpitalaBródnowskiego w Warszawie.

A tematem dzisiejszego wywiadu będzie,będą choroby sromu.Chcielibyśmy przybliżyć, dzisiaj lekarzomginekologom i lekarzom innych też specjalności,em, temat chorób sromu, wtym HPV zależnych, zmian nabłonkowych inowotworów sromu.

I tak, w ramach,wstępu do tego tematu chciałabymzapytać pani doktor, czy uważapani, że na ten temat wartojest rozmawiać?Czy jest to w ogóle,czy te choroby są chorobamirzadkimi, czy to jest bardziejtak, że może nie do końcao nich się mówi isą niedostatecznie często rozpoznawane?

oczywiście, zawsze wartorozmawiać.Choroby sromu, choć możewyda się to dziwne, są niezwyklepowszechne, w codziennej naszejpraktyce, ginekologicznej.Uważa się, że jest tojedna z najczęstszych przyczyn, zgłaszaniasię pacjentek do gabinetów lekarskich,ginekologicznych.Mówiąc o tej częstości ipowszechności, musimy je podzielić na teostre, czyli infekcyjne, które zwykle,wszystkie kobiety co najmniej raz,w życiu, odczuwają.No i przewlekłe.Te, które sprawiają nam dużotrudności, które, mają charakter nawrotowyi niestety często są,manifestacją, stanów przednowotworowych, bądź,raków sromu.

W takim razie, czyjest coś takiego, co-- na coszczególnie powinniśmy zwracać uwagę upacjentek, badając pacjentki lub rozmawiając zpacjentkami, jeżeli chodzi o objawylub takie zmiany na, na skórze?

Szczególnie powinniśmy być wyczuleni nadolegliwości, żeby, nie zrzucaćwszystkiego od razu na,schorzenia ostre, infekcyjne.Oczywiście to jest pierwsza przyczynadolegliwości chorób sromu, natomiast musimy pamiętać,że jeżeli pacjentka przychodzi poraz kolejny, ma nawrotowy charakter zmiana,cały czas, zmianysą zlokalizowane w obrębie sromu wpostaci, nadżerek, w postacijakichś guzków.To wymaga zdecydowanie pogłębionej diagnostyki.To wymaga przekierowania pacjentki bądźdo placówki specjalistycznej, bądź do poradni,która specjalizuje się w przewlekłychchorobach sromu, gdyż jak wiemy,pierwszą-- pierwszym objawem wysoce niespecyficznymdla stanów przednowotworowych i raka sromusą właśnie dolegliwości o charakterzeświądu, bólu, kłucia i pieczenia.

Czyli tak mówiąc ogólnie mamytutaj do czynienia z chorobami ostrymii przewlekłymi.Dokładnie.Czy pani doktor byłaby wstanie powiedzieć nam tak, jeżelichodzi o grupy schorzeń,o jakich schorzeniach, w ogólebędziemy dzisiaj mówić?

Jeżeli mówimy o ostrych chorobach,to oczywiście są zakażenia najczęściej bakteryjnei grzybicze.Z tymi radzimy sobie doskonale.Przy, o-optymalna sytuacjajest taka, że przy, wtrakcie wizyty powinien być pobranyposiew, włączone leczenie empiryczne, ewentualnie zmodyfikowane.

Problemem, tak jak już wspomniałyśmy,są choroby przewlekłe, choroby nawrotowe,które mogą prowadzić dostanów przednowotworowych al-albo raka sromu.W tym ogromnie duża grupachorób HPV zależnych.W chwili obecnej, obserwujemyzwłaszcza w grupie młodych pacjentek,zakażenia łagodnymi typami typu szóstkai jedenastka, czyli kłykciny kończyste.Poważny problem ze względu naswą nawrotowość oraz, duże,duży zakres populacyjny.

No i, oczywiście to,co jest trudniejsze do leczeniai co niestety może prowadzićdo choroby nowotworowej, zakażenia wysokim,HPV-ami o wysokim potencjale onkogennym,czyli szesnastką, osiemnastką i innymi wirusamiHPV, które to zakażenie możeprowadzić do właśnie stanów przednowotworowych orazraka sromu.

Rak sromu jest chorobą rzadką,natomiast w ostatnich latach obserwujemy znaczącywzrost zachorowania, zwłaszcza na stanyprzednowotworowe.Nawet nie jesteśmy w staniena podstawie danych epidemiologicznych oszacować tychcyfr, ponieważ nie ma raportowaniastanów przednowotworowych.

Dobrze, to w takim raziemoże już przechodząc do, em, doprzypadków pacjentek właśnie chciałabym zaprosićdo przedstawienia.Mamy na dzisiaj trzy przypadki,jak rozumiem i będą tutaj przypadkii takie, przednowotworowe iteż nowotworowe.

Dokładnie.Tak jak pani doktorwspomniała, chcąc przybliżyć temat przygotowałam,krótko trzy przypadki naszychpacjentek, które, em, są leczonew naszej poradni chorób sromu,przy Szpitalu Bródnowskim.

Pierwsza pacjentka to trzydziestodziewięcioletnia, skierowanado, szpitala z powodu dolegliwościo charakterze świądu.Jak widzicie państwo trwającego ponad,rok.Jest to już wskazanie, oczym należy pamiętać do weryfikacji histopatologicznej,a nie do uporczowego leczeniamiejscowego.Pacjentka przy, przyjęciu marutynowo pobierane posiewy, i cytologięoczywiście.W wymazie w kierunku obecnościwirusa HPV wyszedł, podtyp osiemnasty,czyli podtyp o wysokim potencjaleonkogennym.

Makroskopowy obraz jak widzicie państwowidoczna już, gołym okiem wyniesiona,leukoplakia, z której zostałypobrane wycinki.Zmiany jak podaje pacjentka byływłaśnie od około półtora roku, natomiastbyły leczone wyłącznie z,maściami, miejscowymi i kremami,przeciwzapalnymi.

W wyniku badania histopatologicznego uzyskaliśmydysplazję wysokiego stopnia, czyli zmianę typy-typuHSIL, dawny UIN.Jest to jedna ze zmian,- Przednowotworowych dla raka sromu.W chwili obecnej posługujemy sięnomenklaturą z dwa tysiące piętnastego roku,gdzie, mamy dwa typystanów przednowotworowych: zmiany typu HSIL, czylidawny UWIN i zmiany typudVIN, czyli zróżnicowany VIN.To są zmiany, które powstająnajczęściej na, bazie, em, przewlekłychdermatoz sromu.Jest to zmiana, któranieleczona, doprowadzi do raka sromunajczęściej na szczęście w niewielkimodsetku, bo ryzyko progresji nie przekraczadziesięciu procent.

Natomiast to, co należy podkreślić,że ten chara-- ten, ten charakterjest bardzo nawrotowy.Oczywiście leczymy te pacjentki, alejednocześnie muszą one zostać pod nasząścisłą kontrolą, aby,móc monitorować ewentualne, pojawienie się,nowych zmian i żebyewentualnie móc, wdrożyć leczenie.Jak wspomniałam już w wyciętym,w wyciętej zmianie stwierdzono zmianętypu HSIL.Równocześnie z, procedurąoperacyjną rozpoczęto cykl szczepień szczepionką dziewięciowalentną.

Jak widzicie państwo, szczepienienie ma, wskazań, terapeutycznych,ale absolutnie te szczepienia upacjentek, rozpoczynamy.

Kolejna pacjentka to pacjentka zliszajem twardzinowym sromu, czyli przewlekła dermatozasromu.Pacjentka sześćdziesięciodziewięcioletnia, leczona miejscowo.Jak wiecie, leczymy miejscowosterydami.Te pacjentki, mają testerydy miejscowo w postaci maści lubkremów podawane w sposób przewlekły.Natomiast tutaj, nie byłopoprawy.W takiej sytuacji musimy dokonaćponownej biopsji.Kiedy pacjentka została skierowana donas celem wykonania biopsji ze sromu,w górnej części nadcewkowej stwierdziliśmyguzek okolicy sromu, który po zbioptowaniuokazał się zmianą, a któramiała charakter również zmian typu HSIL,natomiast powstają-- powstałej na,bazie zmian o charakterze, dVIN,czyli pierwotnie najprawdopodobniej był liszajtwardzinowy, natomiast na skutek przewlekłej infekcjiHPV w obrębie ognisk liszajatwardzinowego rozwinął się, rozwinęła się zmianaprzednowotworowa związana z infekcją HPV.

Przytaczając ten przykład chciałam pokazać,że zakażenia HPV to nie tylkomłode pacjentki.To również te pacjentki pomenopauzalnei u nich też musimy brać,możliwość takiego zakażenia poduwagę.

I kolejna pacjentka.Nie zawsze niestety, problemkończy się na stanie przednowotworowym.Czasami pacjentka trafia do nasz przewlekłymi dolegliwościami i w badaniuhistopatologicznym okazuje się, weryfikacjahistologiczna rozpoznaje, raka sromu.I tak było u tejpacjentki.Tak jak wspomniałam na początkuspotkania, tutaj przewlekłe doleg-dolegliwości trwające wielelat.Nasze pacjentki czasami zgłaszają siędo nas naprawdę z, kilku-bądź kilkunastoletnim wywiadem.Spowodowały, że pacjentka zostałaskierowana do poradni chorób sromu, gdziewykonaliśmy, weryfikację histopatologiczną.No i niestety w obrębiewargi sromowej, większej prawej stwierdziliśmyognisko raka sromu.Dodatni wymaz w kierunku,wirusów HPV nie szesnaście iosiemnaście.Oczywiście zgodnie z zaleceniamiw ginekologii onkologicznej po uzyskaniu,wyniku, że-- iż jestto rak sromu, FIGO jedenA, przeprowadzono diagnostykę obrazową,rezonans magnetyczny miednicy mniejszej, tomografię jamybrzusznej i, klatki piersioweji oczywiście zakwalifikowano pacjentkę do prostego,wycięcia sromu.

Tymi kilkoma przypadkami chciałam pokazać,jak, różnie może przebiegać zakażeniei jak różnie mogą,przebiegać, dolegliwości w okolicy sromu.Natomiast jak zauważyliście państwo, punktemkońcowym wszystkich, postępowań jest pobraniewycinków do oceny histopatologicznej.To jest najważniejszy, etaptej diagnostyki, który pozwala wykluczyć, potwierdzićstan przednowotworowy bądź nowotwór okolicysromu.Bardzo edukacyjne są te przypadki,

zwłaszcza że to nie są,takie przypadki, które, widzimyalbo, śledzimy w naszej codziennejpraktyce.Te pacjentki mam wrażenie, żejak, jak już są wtej zaawansowanej diagnostyce, to trochę,no giną z oczu takichlekarzy, którzy przyjmują w POZi, i takich rzeczy nie widzimyna co dzień.

Natomiast bardzo jest to interesującei w związku z tym chciałabymteż zadać pytanie, czy panidoktor, taką ścieżkę postępowania diagnostycznegojak była na przykład utej pierwszej pacjentki, czyli po koleinajpierw posiew, potem cytologia, aw ostateczności, finalnie to badaniehistopatologiczne, czy taką właśnie kolejnośćpani doktor widuje w swojej praktyce?Czy, czy raczej są pewneetapy, które są pomijane, być możeniesłusznie albo niedostatecznie często wykonywane?

Niestety, te pacjentki, któretrafiają do nas, często, takjak wspomniałam na początku, przezwiele miesięcy, lat są leczone maściami.To niestety jest błędem, ponieważ,nie ma naszych polskich rekomendacji.Natomiast rekomendacje europejskie i amerykańskiemówią, że jeżeli dolegliwości są przewlekłe,czyli trwają powyżej sześciu, dwunastumiesięcy, bądź mają charakter nawrotowy iujemne posiewy, czego też,co też nie zawsze jest wykonywane,są wskazaniem absolutnie do weryfikacjihistopatologicznej, optymalnie pod kontrolą kolposkopu, czylimikroskopu i z użyciem odpowiednichprób, między innymi kwasu octowego, czylisubstancji, która, po-pozwala namwytypować, ogniska podejrzane, cojest- Zwłaszcza istotne właśnie upacjentek zakażonych wirusem HPV, który możewieloogniskowo przebiegać.No powinno takie postępowanie byćprzeprowadzane.Niestety nie zawsze jest.Także zachęcam gorąco, żeby kierowaćdo, miejsc dedykowanych, czyli poradnichorób sromu.

Czyli taka biopsja pod kontroląkolposkopu.Ona jest też, powszechnaw każdej poradni, która wykonuje wogóle, właśnie pobranie materiałuw ten sposób.Czy też trzeba wiedzieć właśnie,w jakich ośrodkach konkretnie szukać,takiego badania, które będzie celowane?

myślę, że badanie,wolwoskopowe, czyli odmiana kolposkopii- Mhm.Dotycząca sromu, jest chyba corazbardziej powszechna.Coraz więcej z nas posiadaumiejętność wykonywania kolposkopii, więc myślę, żeta dostępność jest, - Mhm.Coraz większa.Oczywiście to nie jest tak,że błędem jest pobranie wycinków bez,weryfikacji- Mhm.Mikroskopu, natomiast to nam pomaga,tak?Zdecydowanie zidentyfikować to miejsce.Tak jak w obrębie szyjki,kiedy mamy zmiany, kiedy mamy- Mhm.Nieprawidłową cytologię bądź dodatni wymazw kierunku HPV.Absolutnie wycinki pobieramy pod kolposkopem-Mhm.Pod kontrolą kolposkopu.Także tutaj w tej sytuacjiteż powinno to mieć miejsce.

Mhm.A cofając się jeszcze dopacjentek, które są na tym etapiena przykład pierwszej cytologii, którawychodzi nieprawidłowo.Czy pani doktor uważa zazasadne na przykład badanie, materiaługenetycznego jako takiej pierwszej ścieżkiscreeningu?I czy to ma znaczenie,jeżeli pacjentka, jest rzeczywiście wykrywalnyten materiał genetyczny, ale cytologiajest prawidłowa, czyli komórki nie sąmorfologicznie zmienione.Materiał genetyczny, czyli wymaz wkierunku HPV?Czy- Tak, tak.Tak, oczywiście.Absolutnie.Teraz w ogóle postępowanie,jest, ym, inne.Zalecane jest w ogóle zaczynaniebadania od pobrania wymazu ge-genetycznego- Genetycznego.Mhm.

W kierunku wirusów HPV.Program, refundowany na, przezNarodowy Fundusz Zdrowia.Najpierw na jego podstawie pobieramywymaz w kierunku HPV, a dopierow przypadku pacjentek, kiedy sądodatnie, wymazy w kierunku HPV,dopiero z tej samej próbkiwykonujemy cytologię płynną.

Oczywiście absolutnie nie jest błędempobieranie tak zwanego cotestingu, czyli jedno-Mhm.Jednoczasowego pobrania, aczkolwiek zawsze musi,być pobrany, wymaz wkierunku obecności HPV, bo topozwala nam wyodrębnić grupę pacjentek, któramusimy szczególnie, której musimy poświęcićdużo uwagi ze względu na dużeryzyko pojawienia się zmian przednowotworowych-Mhm.Bądź nowotworów HPV zależnych.Mhm.

A jak pani doktor ocenia,w jakim stopniu te, zmiany,przednowotworowe w obrębie sromu,w jakim stopniu one są zależneod HPV?Czy to jest większość pacjentek,czy to jest tylko jakaś niewielkaczęść?

jeżeli chodzi o zmianyprzednowotworowe HPV zależne to jest okołotrzydziestu, czterdziestu procent, wcałej grupie pacje- stanów przednowotworowych.Druga grupa to są tezmiany DEVIN, które właśnie powstają na,podstawie przewlekłych dermatoz sromu,głównie liszaja twardzinowego.

Natomiast to, co jest istotne,że za wzrost w ostatnich kilkunastu,kilkudziesięciu latach właśnie odpowiadają te,stany HPV zależne.Ta grupa, związana zprzewlekłymi dermatozami to jest pewna stałaliczba.To są troszeczkę starsze pacjentki.Natomiast ten ogromny wzrost, któryobserwujemy właśnie w populacji pacjentek,młodych, jest związany właśnie z,wirusem, z zakażeniami- Mhm.Przewlekłymi wirusem brodawczaka ludzkiego.Mhm.

A czy są takie,powiedzmy momenty lub, jakieś,fazy życia, w których powinniśmyszczególnie zwracać uwagę na, takieobjawy jak świąd, ból ukobiet?Mam na myśli na przykładrozpoczęcie, aktywności seksualnej, urodzenie dzieckaczy menopauzę.Czy to są jakieś,też czynniki, które wpływają na to,czego możemy się spodziewać?

Nie ma takiego konkretnego momentu.Każde dolegliwości powinny być zbadanei jeżeli zachodzi taka potrzeba zweryfikowane.Oczywiście, żebyśmy też nie po-niepopadali w, nie dochodzili do takiejsytuacji, że wszystkie pacjentki mająpobierane, pobierane wycinki ze sromu oczywiście,bo tak jak wspomniałam napoczątku, najczęstsza przyczyna to są zakażeniabakteryjne czy, czy grzybicze.

Natomiast każde przewlekłe dolegliwości, zwłaszczapołączone ze zmianami: zaczerwienia, zaczerwienienia, pęknięcia,niegojące się rany powinny,nas, kierować na właśnie tą,pogłębioną diagnostykę, tak?niezbędne jest pobranie teżwłaśnie wymazu w kierunku HPV, dlategoże i to jak pokazałamna przypadkach, niezależnie od wieku.Dlatego, że, w każdymwieku może, ta infekcja,manifestować się jako infekcja przewlekłai prowadzić do właśnie rozwoju takichstanów w obrębie sromu.

Jeżeli chodzi właśnie o HPV,wiemy, że są też dostępneszczepienia i te szczepienia jużbyło ich kilka generacji.

Ym.W tej chwili mamy, ym,mamy szczepienie, które chroni przed,wieloma, ym, typami HPV.Tutaj, jeżeli pani doktor mogłabymoże ten temat pogłębić, na ilete szczepienia są istotne, czyone, czy na ile tekorzyści, są dla pacjentekistotne?I, czy te szczepieniato jest powszechna praktyka w naszymkraju?Czy tutaj mamy też jakieśniedociągnięcia, w zakresie edukacji pacjentek?

w chwili obecnej mamyna rynku dwie szczepionki.Jedna to jest szczepionka dwuwalentna,która, ym, chroni przed,wirusem szesnaście, osiemnaście i,troszeczkę reakcji krzyżowych.No i szczepionkę dziewięciowalentną, która,- Obejmuje typy niskoonkogenne, czyli szóstkę,jedenastkę, szesnastkę, osiemnastkę, czyli dwatypy wysokoonkogenne i jeszcze pięć innychwysokoonkogennych.

Niestety stan, szczepień wnaszym kraju nie jest zadowalającym, op--nie jest zadowalający.Optymalna sytuacja jest, kiedy szczepimydziewczynki i chłopców przed rozpoczęciem inicjacjiseksualnej.Szczepionka ma rejestrację, oddziewiątego roku życia, natomiast dwunasty, trzynastyrok życia to jest refundacjazarówno dla chłopców i dziewczynek.

Natomiast to, o czym,musimy pamiętać, z, że szczepić możemyw każdym momencie życia.Mało tego, możemy szczepićpacjentki, które chorowały, na chorobyHPV zależne.To jest bardzo istotna informacja,bo często trafiają pacjentki do nasz informacją od ginekologów, żeone szczepienia wykonać nie mogą.Nie jest to prawdą.Nie ma dokumentów ani prac,na ten temat.Natomiast, jest dokument ESGO,czyli Europejskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej, któryrekomenduje w grupie pacjentek,które w przeszłości przeszły HPV zależnechoroby, żeby te szczepionki jednakzalecać.I my tak to robimy.Przebieg naturalnego zakażenia jest taki,że on nie chroni niestety.Natomiast szczepienie pomaga także jaknajbardziej powinno być rekomendowane.

Tu jest też duża rolapediatrów oczywiście, bo my już spotykamysię z dorosłymi kobietami, informujemyje, rekomendujemy zaszczepienie u nich orazpartnerów.Natomiast optymalnie jest, aby robiłyto dzieci, przed inicjacją seksualną.Więc, musimy angażować równieżpediatrów, żeby w tej grupie była,były, były te zalecenia, żebyszczepić, te dzieci w odpowiednimmomencie, kiedy, kiedy jest tomożliwe.

To myślę, że jest takibardzo istotny temat, bo, grasię toczy o wysoką stawkę,bo tutaj widzieliśmy przypadki pacjentek, uktórych nie udało się,tych zmian ograniczyć na bardzo wczesnymetapie.Były też pacjentki, które miały,z tego powodu, operacjei to są też,trudne tematy, okaleczające też zabiegi w

pewnym stopniu.Więc, myślę, że dobrze,że o takim temacie dzisiaj rozmawiamy.

Tak, to jest bardzo istotne.Ym, srom jest taką częściątroszeczkę pominiętą, taką zaklętą.Wszyscy wiemy o raku szyjki,o innych nowotworach, raku endometrium, rakujajnika.Tak jak wspomniałam na początku,tych przypadków, jest dużoi niedużo, no bo jestokoło siedmiuset, rocznie zachorowań.Natomiast już na-- stanów przednowotworowychjest więcej.Natomiast coraz młodsze pacjentki ibiorąc pod uwagę lokalizację tych zmianw obrębie zewnętrznych narządów płciowychi wiedząc to, że jest toczęść niezwykle istotna, do,funkcjonowania, do, w aspekcie,kobiecości.

I kiedy z-- przydarzasię sytuacja, że jesteśmy zmuszeni wyciąćczęściowo ten srom albo wcałości wyciąć ten srom z powodunowotworu, to jest to naprawdębardzo duże przeżycie.I im ta pacjentka jestmłodsza, tym oczywiście te wrażenia ita, ten efekt, jestgorzej odbierany, tak?One w-- lepiej przyjmują wiadomośćo konieczności wycięcia fragmentu szyjki.Oczywiście też dobrze, żeby taksię nie działo, niż jeżeli musimywy-wyciąć, fragment lub całysrom.

Tak, to właśnie, miałamna myśli, że to, jestteż taka kwestia, aspektówpsychologicznych- Bardzo....Nie tylko medycznych, ale tak,myślę, że gra jest właśnieo dużą stawkę.

Więc, ym, zachęcamy do kierowaniapacjentek na diagnostykę ginekologiczną.Tutaj myślę, że, dużarola lekarzy POZ, duża rola lekarzypediatrów i, duża zasługalekarzy ginekologów, którzy są w stanieteraz bardzo zaawansowaną diagnostykę poprowadzić,bardzo celowaną, i korzystając zwielu metod, bo i histopatologicznych,i, i cytologicznych.Więc, warto korzystać ztych, z tej ścieżki diagnostycznej, która,która jest dostępna.

Tak, zdecydowanie.Ja bardzo zachęcam, bardzo zachęcamkolegów, żeby prowadzili pacjentki, iich dzieci od początku, żebynajpierw był etap szczepień, potemżeby był etap kontroli iewentualnej diagnostyki zmian na wczesnym etapie.No i w przypadku,konieczności jakiejś nieprawidłowości kierowanie na,w celu wykonania diagnostyki pogłębioneji ewentualnego wdrożenia leczenia.

To, tak jak paniwspomniała, jest ogromny aspekt zdrowia populacyjnego,tak?Bo jeżeli te choroby HPVzależne dotyczą młodych pacjentek, to sąpacjentki, które, będąwyłączone z tego funkcjonowania społecznego, tak?Nawet właśnie takie zwykłe iniezwykłe kłykciny kończyste, gdzie ta nawrotowośćjest rzędu siedemdziesięciu procent, czylisiedemdziesiąt, u siedemdziesięciu procent one takczy inaczej nawrócą pomimo naszegoleczenia.Więc warto zawalczyć o to,aby one się nie pojawiły.Warto zastosować profilaktykę pier-pierwotną.

Tak, zdecydowanie.W takim razie ja chciałabympodziękować za dzisiejszą rozmowę i zabardzo, bardzo edukacyjne materiały i,i wykład.I dziękuję w takim razierównież za uwagę naszym widzom.Ym, no moim gościem byłapani doktor Aleksandra Zielińska.Dziękujemy bardzo za, za uwagę.Bardzo serdecznie dziękuję za zaproszenie.Do widzenia.Do widzenia.[outro dźwiękowe]