Cytologia klasyczna, płynna, czy oznaczenie HPV DNA? Porównanie metod diagnostyki zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego

Według szacunków WHO z 2022 roku, rak szyjki macicy jest czwartym najczęściej występującym nowotworem u kobiet na świecie. Głównym czynnikiem ryzyka jego rozwoju jest przetrwałe zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) o wysokim potencjale onkogennym (hrHPV). Wniosek dotyczący znaczenia profilaktyki pierwotnej jest oczywisty. Jednak jeśli doszło już do zakażenia hrHPV, kluczowym zadaniem staje się profilaktyka wtórna. Cytologia klasyczna to dobrze znane i długo stosowane narzędzie diagnostyczne. Nowością w ramach świadczeń gwarantowanych jest cytologia płynna i oznaczanie HPV DNA. Która metoda diagnostyczna jest najlepsza?

Kilka słów o zakażeniu HPV

Wirus HPV to wirus DNA. Zidentyfikowano niemal 200 typów wirusa HPV, które podzielono na typy onkogenne oraz o niskim potencjale onkogennym:

1. onkogenne – aktualnie 14 typów: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68;
2. nieonkogenne – aktualnie 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72 i 82.

Główną drogą zakażenia HPV są kontakty seksualne. Chociaż większość zakażeń HPV ustępuje samoistnie i nie powoduje żadnych objawów, przetrwała infekcja typami onkogennymi może prowadzić do rozwoju raka szyjki macicy, odbytu, pochwy, sromu, prącia oraz gardła. Typy HPV-16 i HPV-18 powodują około 70% wszystkich przypadków raka szyjki macicy na świecie, a genotyp 16 dominuje we wszystkich nowotworach HPV-zależnych. Progresja zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego do raka inwazyjnego szyjki macicy może zająć od 5 do 40 lat. Typowo jest to 15-20 lat, ale u kobiet z osłabionym układem odpornościowym (np. z nieleczonym HIV) proces ten może być szybszy i trwać zaledwie 5-10 lat. Rak szyjki macicy może być wyleczony, jeśli zostanie zdiagnozowany we wczesnym stadium.

Wirusy niskiego ryzyka onkogennego odpowiadają za rozwój brodawek narządów płciowych (kłykciny kończyste) oraz nawracającą brodawczakowatość krtani. Czynnikami etiologicznymi są w tym przypadku najczęściej typ HPV-6 i HPV-11.

Cytologia klasyczna, cytologia płynna i test HPV DNA - krótka charakterystyka

Cytologia klasyczna (Pap test)

Cytologia klasyczna znana także jako test Papanicolaou (Pap test) to tradycyjna metoda skriningu raka szyjki macicy. Czułość metody wynosi ok. 50-60%. Pozwala na ocenę komórek szyjki macicy. Wymazy pobiera się za pomocą szpatułki lub specjalnej szczoteczki ze strefy przejściowej, czyli miejsca przejścia nabłonka gruczołowego w nabłonek wielowarstwowy płaski. Następnie materiał rozprowadza się na szkiełku (rozmaz komórek), utrwala, wybarwia i poddaje ocenie mikroskopowej. Cytologia szyjki macicy poddana mikroskopii jest opisywana zgodnie z systemem Bethesda (TBS).

Cytologia płynna (LBC)

LBC (liquid-based cytology) to ulepszona wersja cytologii konwencjonalnej, w której materiał pobrany za pomocą szczoteczki jest płukany w płynnym podłożu, tworząc zawiesinę komórek. Następnie przygotowywany jest preparat z oczyszczonego materiału, co umożliwia uzyskanie pojedynczej warstwy komórek na szkiełku mikroskopowym. Stąd LBC jest nazywana cytologią cienkowarstwową. Możliwe jest także wykorzystanie pobranego materiału do dodatkowych testów molekularnych, takich jak testy HPV DNA.

Testy HPV DNA

Test HPV HR (high-risk human papillomavirus) jest badaniem molekularnym stosowanym w diagnostyce in vitro w celu wykrycia obecności DNA lub mRNA wysokoonkogennych typów wirusów brodawczaka ludzkiego, w szczególności typów 16 i 18 w wymazie szyjkowym. Testy określają typ wykrytego wirusa (genotypują) HPV 16 i 18 oraz fenotypują niektóre HPV-nie16/nie-18 bez precyzyjnego wskazania rodzaju wykrytego wirusa.

Infekcja HPV – porównanie metod diagnostycznych

Cytologia klasyczna

Zalety

• Powszechnie stosowana i dobrze znana metoda z długą historią stosowania.
• Relatywnie tania – choć badania ekonomiczne wykazały, że cytologia wykonywana co 2 lata jest bardziej kosztowną strategią badań przesiewowych w porównaniu do testów HPV z częściowym genotypowaniem.

Wady

• Niższa czułość w porównaniu z testem HPV DNA.
• Jakość preparatu zależy od pobrania i techniki.
• Subiektywność interpretacji.
• Brak możliwości ponownego wykorzystania materiału do innych badań.
• Konieczność częstszego skriningu – co 3 lata dla kobiet w wieku 25-64 lat, lub co rok dla kobiet obciążonych czynnikami ryzyka.

Cytologia płynna

Zalety

• Lepsza jakość preparatu – mniej artefaktów; równomierne rozłożenie komórek.
• Możliwość wykonania dodatkowych testów z jednego pobrania (np. HPV DNA, p16/Ki67).
• Szybsza i bardziej zautomatyzowana interpretacja.
• Redukcja liczby próbek nienadających się do oceny.

Wady

• Wyższy koszt w porównaniu z cytologią klasyczną.
• Wymaga bardziej zaawansowanego zaplecza laboratoryjnego.
• Porównując cytologię klasyczną i płynną, nie wykazano znaczących różnic w czułości obu metod w identyfikowaniu zmian CIN2+. Dodatkowo, cytologia nie jest w stanie wykryć nawet do 50% zmian CIN3+ u kobiet w wieku 25-29 lat.

Testy HPV DNA

Zalety

• Wyższa czułość – testy HPV DNA mają znacznie wyższą czułość niż cytologia w wykrywaniu CIN2+ i CIN3+.
• Dłuższe interwały skriningu – wyższa czułość pozwala na bezpieczne wydłużenie odstępów między badaniami.
• Obiektywność testu – niska zmienność międzylaboratoryjna i wewnątrzlaboratoryjna.
• Możliwość pobrania próbki przez pacjentkę (self-sampling) – istnieją testy HPV DNA umożliwiające samodzielne pobranie próbki przez pacjentkę.

Wady

• Niska swoistość – wynika z faktu, że zdecydowana większość zakażeń HPV ma charakter przejściowy. Zwiększony odsetek wyników fałszywie pozytywnych naraża pacjentki na niepotrzebne wykonanie kolposkopii, a co za tym idzie – poczucie fizycznego i psychicznego dyskomfortu.

Profilaktyka wtórna raka szyjki macicy – podsumowanie

Choć profilaktyka pierwotna, obejmująca szczepienia przeciwko HPV, wykazuje wysoką skuteczność w zapobieganiu zaawansowanych stanów przedrakowych i raka szyjki macicy. To profilaktyka wtórna odgrywa bardzo duże znaczenie. Działania profilaktyki drugorzędowej są realizowane dzięki populacyjnemu programowi badań przesiewowych raka szyjki macicy. Mimo, że dominującą metodą skriningu pozostaje cytologia, badania naukowe pozwalają wnioskować, że metoda HPV DNA jest lepszym wyborem jako pierwsze badanie przesiewowe. Przede wszystkim umożliwia wykrycie głównego czynnika sprawczego raka szyjki macicy, a także zapewnia mniejsze ryzyko rozwoju CIN3+ przy stwierdzeniu wyniku ujemnego. Ma także większą czułość, przez co minimalizuje liczbę wyników fałszywie ujemnych oraz pozwala ograniczyć liczbę kontroli w porównaniu do cytologii. Włączenie testu HPV DNA jako podstawowego elementu badań przesiewowych, zgodnie z najnowszymi wytycznymi WHO, stanowi istotny krok naprzód w strategii eliminacji raka szyjki macicy.