Szyjka macicy - cytologia czy HPV?

Witam państwa ponownie.Proszę państwa, mamy powiedzieć sobieparę słów na temat metod diagnostycznychchorób szyjki macicy, konkretnie rakaszyjki macicy, cytologia czy HPV.

Nowotwory złośliwe u kobiet wPolsce są-- występują z bardzo dużączęstością.Być może wpływa na topodnoszący się cały czas średni wiekkobiet, dłuższy okres przeżycia ite nowotwory dosyć łatwiej, częściej występująu kobiet starszych.

Jeśli chodzi o zachorowania naraka szyjki macicy w Polsce jestco roku zaczyna chorować natego raka ponad trzy i półtysiąca.Na świecie jest to ponadpół miliona kobiet.Szczyt zachorowań Polek to jestpięćdziesiąt pięć, pięćdziesiąt dziewięć lat.Jest to ósmy, jeśli chodzio częstość nowotwór u kobiet.Szczyt zgonów sześćdziesiąt, sześćdziesiąt czterylata, dziewiąty co do częstości.

Wtedy jak zaczynałam pracę jakoginekolog, ta częstość występowania nowotworu byłazbliżona.Było to też trzy pięćset,cztery tysiące rocznie nowych zachorowań.

Dlaczego więc nie mamy mniejtych zachorowań?Niestety dane statystyczne są nieubłagalnei ciągle ta liczba, którą tuPaństwo widzicie, jest dużym problememdla wielu kobiet.

Czym jest cytologia?

Badanie cytologiczne, czyli tzw.Rozmaz szyjkowy, jest techniką diagnostycznąpolegającym na pobraniu za pomocą specjalnejszczoteczki rozmazów z części pochwowejszyjki macicy.Te szczoteczki powinny mieć takiwydłużony środek, tak aby umożliwić pobraniemateriału nie tylko z tarczy,ale również z kanału.

I cytologia stosowana jest wcelu wykrycia wczesnych postaci raka szyjkimacicy na etapie przedklinicznym, czylibezobjawowym, jak również i stanów przedrakowych.

Badanie to zostało wprowadzone niezależniedo diagnostyki onkologicznej kobiet w latachdwudziestych ubiegłego wieku przez George'aNicholasa Papanikolaou oraz Rumuna Andreia Babesa.Nazywane są na cześć, nacześć Papanikolaou testem Pap bądź metodąBabs Papanikolaou w Rumunii.

Czym jest badanie HPV proszępaństwa?Również jest to wykrywanie zczęści pochwowej szyjki macicy obecności wirusówbrodawczaka ludzkiego o wysokim potencjaleonkogennym, który w większości przypadków ponaddziewięćdziesięciu pięciu procentach jest obecnyu pacjentek z rakiem szyjki macicy.

Ogromne zasługi dla wykrywania rakaszyjki macicy dały badania Haralda zurHausena, lekarza niemieckiego, który wHeidelbergu prowadził przez wiele lat badania,które umożliwiały wykrywanie HPV-ów iwykazywały.I te badania wykazały związekzakażenia HPV z rozwojem stanów przedrakowychi raka szyjki macicy.

Wiadomo, że zakażenie HPV jestnajczęstszą chorobą przenoszoną drogą płciową iokoło osiemdziesiąt procent ludzi przechodzizakażenie HPV.Dotyczy to zarówno kobiet, jaki mężczyzn.Szczyt wykrywalności zakażenia u kobietto jest w tym okresie, kiedykobiety są najbardziej aktywne seksualniepiętnasty, dwudziesty ósmy rok życia.Większość tych infekcji ustępuje samoistnie,ale w przypadku przetrwania takiej infekcjipowyżej dwóch lat może rozwijaćsię stan przedrakowy i rak.Raki, które są związane zHPV stanowią trzy, ponad trzy procentzachorowań na raka wśród kobieti dwa procent wśród mężczyzn.

Za swoje odkrycia i wprowadzeniedo praktyki badań w kierunku HPVHarald zur Hausen w dwatysiące ósmym roku otrzymał Nagrodę Nobla.

Ja miałam okazję pięć lattemu spotkać się bezpośrednio z panemprofesorem, który był w bardzodobrej formie fizycznej, psychicznej i potrafiłprowadzić bez przerwy wykład natemat HPV trwający ponad sześćdziesiąt minut.

Jakie są objawy raka szyjkimacicy?

Proszę Państwa, nie ma takichtypowych objawów, które byłyby charakterystyczne tylkodla raka szyjki, szczególnie wpoczątkowym stadium.

Natomiast kiedy choroba już jestbardzo zaawansowana, możemy na podstawie pewnychobjawów przypuszczać, że pacjentka możemieć raka szyjki macicy, a więcjest to obecność krwistych upławówo nieprzyjemnym zapachu, krwawienia miesiączkowe, krwawieniapo stosunku, po badaniu wewnętrznym,jak również w takich zejściowych momentachbóle podbrzusza, bóle okolicy krzyżowo-lędźwiowej. Jak

najłatwiej rozpoznać, czy to stan przedrakowy,czy raka szyjki macicy?

Przez wiele lat podstawowym badaniembyła-- diagnostycznym była cytologia.Określana była złotym standardem.Okazuje się jednak, że czułośćcytologii konwencjonalnej, czyli takiej, która jestwykonywana po pobraniu materiału zszyjki macicy i rozmazaniu go naszkiełku podstawowym czułości jest odczterdziestu do sześćdziesięciu procent, co musiciePaństwo przyznać, jest bardzo trudnoakceptowalne.Fałszywy, ujemny wynik cytologii możebyć spowodowany zbyt małą liczbą nieprawidłowychkomórek, obecnością krwi bądź komórekzapalnych.Specyficzność cytologii konwencjonalnej to jestsześćdziesiąt do dziewięćdziesięciu procent w zależnościod źródła.

Kolejną metodą, która pozwoli rozpoznaćnieprawidłowości na szyjce macicy, to jestkolposkopia, która sama w sobiemoże być badaniem diagnostycznym bądź teżmoże być badaniem uzupełniającym cytologięi pokazać, w jakich obszarach szyjkimacicy znajdują się nieprawidłowe, nieprawidłowezmiany.Czułość kolposkopii sześćdziesiąt do dziewięćdziesięciuprocent wyższa im wyższy stopień CIN.Specyficzność dziewięćdziesiąt, dziewięćdziesiąt pięć.

No i oczywiście pomocne jestbardzo wykrycie wirusa brodawczaka ludzkiego owysokim potencjale onkogennym.

Od 2022 roku mamy dostępnerekomendacje ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologów iPołożników, którzy dosyć tak czytelnieopisali i przedstawili na schemacie możliwości,zalecenia najlepsze dla pacjentek dowykorzystania, jeśli chodzi o profilaktykę rakaszyjki macicy i wczesne wykrywanietych postaci.

Eksperci uważają, że cytologia nadalpozostaje ważnym elementem badania i powinnabyć wykonywana co trzy latau kobiet od dwudziestego piątego dopięćdziesiątego dziewiątego roku życia lubtrzy lata od inicjacji seksualnej.

Oczywiście istnieją grupy kobiet, któremają wyższe ryzyko zachorowania na rakai wtedy te cytologie powinnybyć wykonywane częściej, naj-- zwykle jedenraz na rok.

Są to takie sytuacje, kiedypacjentka często zmienia partnera seksualnego iprowadzi ryzykowne zachowania seksualne.Wtedy, kiedy mamy nieprawidłowe wynikipoprzednich badań cytologicznych.Partner HPV dodatni.Palenie papierosów, spożywanie alkoholu, obniżonaodporność czy to w przebiegu chorobyHIV, czy w przypadku stosowanialeków immunosupresyjnych, zwłaszcza w dużych dawkach.Zawsze wtedy, kiedy pacjentki mająobniżoną odporność czy też częstsze infekcjenarządów rodnych, szczególnie chlamydiami iwirusow-- i innymi wirusami i wirusami,jak również u tych pacjentek,które przebyły choroby nowotworowe pochwy, sromui szyjki macicy.

Przez wiele lat było topodstawowe badanie w profilaktyce raka szyjkimacicy.

Eksperci sporządzili dwa algorytmy postępowaniaw screeningu raka szyjki macicy.

Jeden to jest algorytm, jakipowinien być wykonywany u kobiet przedtrzydziestym rokiem życia i tenalgorytm polega na ocenie cytologii, czyto cytologii konwencjonalnej, czy teżwykonywanej na podłożu płynnym.

W przypadku, kiedy cytologia takajest prawidłowa, następne badanie powinno byćwykonane za trzy lata.To powinna być również cytologia,ale za rok, jeżeli jest topacjentka z zaburzeniami immunologicznymi.

W przypadku, kiedy cytologia jestnieprawidłowa, a więc jest to ASC-USalbo LSIL, powinniśmy u takiejpacjentki wykonać badanie na obecność wirusówbrodawczaka ludzkiego.

Jeżeli wirusy są nieobecne, tonastępna cytologia za trzy lata.

Natomiast jeśli są dodatnie, powinniśmywykonać cytologię po roku.

Jeżeli cytologia wykonana po dwunastumiesiącach jest prawidłowa, to następną robimypo dwunastu miesiącach znów.

Jeżeli natomiast mamy LSIL alboASC-US i LSIL i obecne mamywirusy, taką pacjentkę kierujemy doporadni kolposkopowej, gdzie zazwyczaj jest wykonywanapoza kolpo-- w trakcie kolposkopiibiopsja i określany jest po wynikubadania histopatologicznego plan dalszej opieki.

W przypadku stwierdzenia cytologii większejgorszej niż LSIL, taką pacjentkę powinniśmybezpośrednio kierować do poradni kolposkopowej.

Algorytm postępowania w przypadku kobiet,które są po trzydziestym roku życia,to jest taki, takie postępowanie,gdzie wykonujemy test na badanie wirusabrodawczaka ludzkiego wysokiego ryzyka, bądźcytologii konwencjonalnej, bądź na podłożu płynnym,albo tak zwanego ko-tstu, czylicytologia płynna plus badanie HPV-ów.

Jeżeli mamy HPV ujemny icytologię prawidłową, czy też test koujemny, wtedy taką pacjentkę możemyskierować na następną cytologię za trzydo pięciu lat na badaniewirusa brodawczaka ludzkiego, za trzy dopięciu lat bądź cytologię zarok lub trzy lata.

Jeżeli mamy obecną cytologię ASC-USpowinniśmy wykonać cytologię na podłożu płynnym. Iz tej samej próbki określićwirusa HPV.Jeżeli jest ujemny po sześciu,dwunastu miesiącach wykonujemy co-test i następnie,jeżeli ten test jest dodatni,kierujemy pacjentkę do poradni kolposkopowej.

Obecność HPV-ów, szczególnie typu szesnastegoi osiemnastego, tych najczęściej wywołujących rakaszyjki macicy, zobowiązuje nas dowykonania cytologii na podłożu płynnym ijeżeli jej wynik nie jestprawidłowy, to również dalsza diagnostyka zbiopsją i ustaleniem dalszego postępowania.

Obecność HPV-ów i cytologii gorszejniż LSIL i obecność ha SIL-u,czy też obecność nieprawidłowej cytologiiwskazującej na, nieprawidłowości w obrębiekomórek gruczołowych.To również jest wskazanie doskierowania pacjentki do kolposkopii.

Rodzaje cytologii to jest cytologiaklasyczna, którą ciągle nadal w wieluośrodkach się stosuje.Zaletą jej jest niska cenai to, że wyniki mogą byćdostarczane pacjentkom szybciej.Natomiast wada to, że takacytologia często zawiera zanieczyszczenia pod postaciąśluzu, bakterii, krwi i trudniejszajest wtedy ocena komórek.

Cytologia płynna ma bardzo wielezalet.Uważana jest za dokładniejszą, eliminujezanieczyszczenia.Jest to lepsza ocena, bardziejczuła stanu komórek niż w przypadkucytologii klasycznej i mamy większeprawdopodobieństwo wczesnego wykrycia zmian patologicznych, rzadziejteż ulega zniszczenia, zniszczeniu.

Możliwość wykonania takiej cytologii, dodatkowychbadań bez konieczności zgłaszania się pacjentkina oddzielne kolejne badanie.Możemy wykonać tutaj HPVA, możemyzrobić badania na obecność chlamydii czyureaplazmy, jak również rzeżączki, atakże białka p16 i białka Ki67.

Białko p16 powstaje w dużejilości u pacjentek, u których dojdziejuż do nowotworzenia, czyli DNAwirusa brodawczaka wbuduje się w genom,wbuduje się wgenom pacjentki i towarzyszy temu powstawanienowych komórek nowotworowych.I to białko świadc-- obecnośćtego białka świadczy o tym, żerozpoczęło się nowotworzenie.

Natomiast samo białko Ki67 jestdodatnie również przy nowotworzeniu i pozwalato odróżnić takie zmiany wszyjce macicy, jak obecność komórek metaplastycznychczy atroficznych.

Niestety jest to cytologia trochędroższa, nie wszędzie dostępna i wymaga

specjalnego sprzętu i technologii.

W marcu tego roku ukazałosię rozporządzenie Minister Zdrowia, które umożliwiazastosowanie nowych metod w programieprofilaktyki raka szyjki macicy.Zakłada ono wprowadzenie wykonywania ukobiet w wieku od dwudziestu pięciudo sześćdziesięciu czterech lat testuHPV o wysokim potencjale onkogennym zgenotypowaniem co najmniej szesnaście iosiemnaście oraz możliwości wykonania cytologii napodłożu płynnym.Takie badanie miałoby być wykonywaneco pięć lat.W przypadku, kiedy w pobranymmateriale będzie obecny wirus brodawczaka ludzkiegowysokiego ryzyka, z tego samegomateriału można wykonać cytologię płynną.

Założenia tego programu, sątakie, aby umożliwić, ułatwić pacjentkom możliwośćpełnej realizacji profilaktyki raka szyjkimacicy i szybkiego postępowania w raziestwierdzenia zagrożenia bez dodatkowych wizytw poradni, co wiąże się zpoprawą, myślimy, że z poprawą,częstszego wykonywania takich badań imniejszych utrudnień dla pacjentki.

Jako w tym screeningu pierwotnymnarzędziem ma być test na HPVwysokiego ryzyka.

Tak jak mówiliśmy, wykorzystuje siępodłoże płynne do wszystkich testów diagnostycznych.Jedna wizyta, jedno pobranie iwszystkie niezbędne testy diagnostyczne.

Są tutaj korzyści zarówno dlapacjentki, jak i dla ośrodków medycznychprowadzących taki program.

No i w gruncie rzeczywydaje się, że będzie to tańszametoda aniżeli dotychczas taka metodapołączona z koniecznością odbywania wielokrotnych wizyt.

Proszę państwa, bardzo ważna jestprofilaktyka raka szyjki macicy.

Profilaktyka wczesna polegająca na zachowaniuwstrzemięźliwości nie jest w wielu sytuacjachmożliwa do przeprowadzenia.

Istotna jest profilaktyka pierwotna, awięc zwiększenie odporności poprzez szczepienia.Miejmy nadzieję, że dalsze obserwacjebędą wykazywały, że sporadyczne, że powikłaniapo zastosowaniu szczepionki będą sporadycznei mało istotne dla zdrowia.

No i profilaktyka wtórna polegającana wczesnym rozpoznaniu i leczeniu.

Bardzo prawdopodobne, że profilaktyka polegającana zakładająca wykonanie w pierwszej kolejnościtestów na HPV będzie bardziejowocna dla pacjentek i dla służbyzdrowia.

Niestety trochę jest droższa cytologiapłynna, jak również i wykonanie badaniana HPV.

Typowanie trzydziestu siedmiu typów, wśródktórych będziemy mieć czternaście tych owysokim potencjale, to jest 200-230złotych.

Wydaje się jednak, że wartojest ponosić taki koszt tak, abyuniknąć wykonywania częstszych badań iponoszenia kosztów pacjentek związanych z koniecznościączęstego odbywania wizyt lekarskich.

Dziękuję bardzo.