HPV bez tajemnic – szczepienia, które mogą uratować życie w każdym wieku

[intro muzyczne] Cześć, dzień dobry, a dlaoglądających nas później wieczorem dobrywieczór.Ja nazywam się Jakub Borowiec,jestem lekarzem i redaktorem Remedium.Mam dzisiaj ogromną przyjemność prowadzićwywiad z doktorem habilitowanym nauk medycznychAndrzejem Nowakowskim.

Dzień dobry.Dzień dobry.Dzień dobry, panie redaktorze.Dzień dobry państwu.

Nasz ekspert, a mój ipaństwa gość jest profesorem Narodowego InstytutuOnkologii.Spotykamy się tutaj, żebyporozmawiać na temat infekcji wirusem brodawczakaludzkiego.

Choć rak szyjki macicy jestnajbardziej znaną konsekwencją zakażenia wirusem brodawczakaludzkiego, spektrum powikłań związanych ztą infekcją jest znacznie szersze.Panie profesorze, jakie nowotwory pozarakiem szyjki macicy są związane zprzewlekłą infekcją HPV wysokiego ryzyka?

Jeśli chodzi o kobiety, tojest, rak pochw w dziewięćdziesięciuprocentach związany z HPV.To są także nowotwory sromu.Około dwudziestu, trzydziestu procentnowotworów sromu ogółem jest związanych zHPV, ale u kobiet młodych,chorujących także na raka sromu, uważasię, że, ten odsetekprzekracza nawet pięćdziesiąt procent.Są to nowotwory odbytu występująceu obu płci, zarówno u mężczyzn,jak i u kobiet, wokoło dziewięćdziesięciu procentach związane z zakażeniem,wirusem brodawczaka, ludzkiego.

O tych wszystkich jednostkach,chorobowych, nowotworowych, ale także nienowotworowych możeciepaństwo przeczytać w najnowszym,wydawnictwie.To jest kompendium, choróbzwiązanych z anogenitalnymi, zakażeniami,HPV, które przygotowaliśmy wraz zpanią profesor Jackowską, prezesem Polskiego Towarzystwa,Pediatrycznego.I ta pozycja literaturowa będzieniedługo dostępna na, rynku wydawniczymw Polsce.

Panie profesorze, w kontekścietego, o czym wcześniej rozmawialiśmy, comówią aktualne wytyczne dotyczące szczepieńprzeciwko HPV u dorosłych?Wiemy, że nie ma górnejgranicy wieku.Mogą szczepić się zarówno kobietyi mężczyźni.

Tak.No, w Polsce istnieje kilkarekomendacji, w tym takie najbardziej interdyscyplinarnerekomendacje, które powstały przy współpracyPolskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, PolskiegoTowarzystwa Wakcynologicznego, Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego,Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej, PolskiegoTowarzystwa Medycyny Rodzinnej oraz PolskiegoTowarzystwa, Kolposkopii i Patofizjologii SzyjkiMacicy.I one zostały opublikowane bodajżetrzy lata temu.To był rok dwa tysiącedwudziesty drugi i one faktycznie sązgodne z charakterystyką produktu leczniczego,szczepionek na rynek europejski, alena rynku europejskim, także wPolsce i w naszych rekomendacjach niemamy górnej granicy wieku, więcszczególnie ze względu na stosunkowo niskieobjęcie populacji, jednak niewystarczające w,młodych grupach wiekowych w programieszczepień istotne jest, aby teszczepienia kontynuować u osób starszych.I te zapisy dotyczące obydwupłci absolutnie znajdują się także wtych, rekomendacjach, o którychwspomniałem.

Panie profesorze, szczepionka przeciwko HPVkojarzy nam się właśnie raczej zdziewczętami, z chłopcami.A czy są jakieś takiesytuacje kliniczne, w której to doroślizyskują jakieś, dodatkowe, em,benefity związane z zaszczepieniem się wtym późniejszym wieku?

właśnie szczepień-- problem czy,czy temat szczepień dorosłych jest takim,no można powiedzieć, hot topicostatnio.I jest to i przedmiotemdużych, badań i dużych badańprospektywnych, które się, któresą prowadzone między innymi w Szwecji.No, ostatnie dane, takienawet modelowe, mówią, że, wzasadzie kobieta jest na-- imężczyzna są narażeni na zakażenie wirusembrodawczaka ludzkiego w każdym wieku.I, część danych modelowych,bo są pewne modele matematyczne, któresą w stanie przewidywać napodstawie, epidemiologii zakażeń HPV.Te modele wskazują, żenawet czterdzieści procent przypadków, rakaszyjki macicy może być związanez zakażeniami, do których dochodzi podwudziestym piątym roku życia.Więc, to nie tylkoekspozycja w, w tym młodym wieku,kiedy po inicjacji seksualnej dochodzido stosunkowo częstej, zmiany partnerówseksualnych, a to jest głównadroga transmisji wirusa, to, noupatruje się tu przyczyny rakaszyjki macicy w tych zakażeniach, doktórych dochodzi później.Jeśli chodzi o,mężczyzn, to można powiedzieć, że,także od kilkunastu do kilkudziesięciuprocent to są zakażenia u, umężczyzn dorosłych, starszych, które mogąbyć przyczyną rozwoju, zarówno nowotworów,jak i innych konsekwencji,także u mężczyzn, konse-konsekwencji zdrowotnych ichorób.

Panie profesorze, no, ztego, co pan mówi, szczepienie przeciwkoHPV w zasadzie ma sameplusy zarówno dla zdrowia indywidualnego, jaki szerzej rozumianego zdrowia całejpopulacji.

Mimo to wyszczepienie, takjak pan profesor wspomniał, jest bardzoniskie.Co pana zdaniem należałoby zrobić?Jakie działania podjąć, no, żebyten odsetek był wyższy?

Na tle krajów europejskich iinnych krajów, które prowadzą te szczepienia,ale gł-głównie powinniśmy się jednakporównywać do krajów europejskich, powiedzmy, że,ten poziom objęcia szczepieniaminie jest, nie jest bardzozły.W tej chwili te czterdzieściprocent, o których mówimy, to sądane podobne mniej więcej dochociażby danych z, z Francji.Ale są oczywiście kraje, doktórych chcielibyśmy, chcielibyśmy równać, takie jakczęść krajów skandynawskich, głównie Szwecja,Norwegia, no, no które przekraczają osiemdziesiątczy zbliżają się do dziewięćdziesięciuprocent.

Dysponujemy pewnymi analizami, też takimimodelowymi, które wskazują, że gdybyśmy kontynuowalite szczepienia, program szczepień do,osiemnastego, dziewiętnastego roku życia, tofaktycznie bylibyśmy w stanie zrealizowaćte założenia Narodowej Strategii Onkologicznej izarówno u dziewcząt, jak iu chłopców nastoletnich osiągnąć ten sześćdziesięcioprocentowypułap.

Natomiast, idąc śladem właśnietych krajów, które naj, najwcześniejchcą wyeliminować raka szyjki macicyi inne konsekwencje zakażeń HPV, należypromować także szczepienia w grupachosób dorosłych, czy to młodych osóbdo dwudziestego piątego roku życia,czy osób także starszych, bo takjak podkreśliłem, w każdym wiekujest możliwość infekcji, tej świeżej infekcjiHPV, więc należy tę szansęwykorzystać, biorąc pod uwagę absolutne bezpieczeństwotych szczepień i brak jakichkolwieksygnałów dotyczących długofalowych, niekorzystnych konsekwencji dla,dla zdrowia.To, z czym się tylkospotykamy na co dzień, to sąkrótkoterminowe działania niepożądane, raczej miejscowe,rzadziej ogólnoustrojowe, więc podkreślam, że szereganaliz prowadzonych i kontynuowanych wtym zakresie dowodzi bezpieczeństwa szczepień przeciwkoHPV.

Panie profesorze, wcześniej wspominał pano bardzo wysokim poziomie wyszczepialności wkrajach skandynawskich.Gdyby pan mógł przybliżyć słuchaczom,

o co chodzi z programem EvenFaster, który ma miejsce wSzwecji?

Faktycznie, Szwecja w ogóle jest,można powiedzieć, liderem czy jednym zliderów profilaktyki.Głównie to są kraje skandynawskie,które, no mają bardzo wysokie osiągnięcia,jeśli chodzi o skuteczność programówbadań przesiewowych w onkologii, ale idądalej.

Szwedzi postawili sobie za punkthonoru bycia jednym z pierwszych lubpierwszym, krajem na świecie,który wyeliminuje raka szyjki macicy jakoproblem zdrowia publicznego.Bo, mamy wezwanie ŚwiatowejOrganizacji Zdrowia z 2020 roku doeliminacji raka szyjki macicy jakoproblemu zdrowia publicznego.Całkowicie raka szyjki macicy niewyeliminujemy.Natomiast zgodnie z definicją WHOjesteśmy w stanie sprowadzić ten nowotwórdo postaci bardzo rzadkiego kazuistycznegonowotworu, gdzie zachorowalność na niego niebędzie przekraczać czterech przypadków nasto tysięcy kobieto-lat.

I Szwedzi dzięki po pierwszebardzo skutecznej profilaktyce wtórnej, czyli wczesnemuwykrywaniu raka szyjki macicy wprogramie badań przesiewowych.Po wtóre dzięki bardzo skutecznemuprogramowi szczepień ochronnych przeciwko HPV, którysięga-- którego objęcie populacji sięgablisko dziewięćdziesiąt procent, chcą iść jeszczedalej i w tej chwilidzięki finansowaniu zaaprobowanemu przez parlament szwedzkiprowadzony jest duży projekt, który,który ma objąć refundowanymi, bezpłatnymi szczepieniamikobiety nawet do trzydziestego rokużycia.

Szwedzi policzyli, że wykonując tedziałania i za nie płacą ześrodków publicznych, zmniejszają współczynnik reprodukcjiwirusa do poziomu poniżej jednego.I to, ten projektjest prowadzony w ramach prospektywnego projektunaukowego, ale za publiczne pieniądze.Faktycznie kobiety do trzydziestego rokużycia są w tej chwili szczepionew Szwecji i wydaje się,że właśnie połączenie wszystkich tych elementów,o których mówię, czyli profilaktykiwtórnej, czyli wczesnego wykrywania, szerokiego objęcianastolatków szczepieniami oraz doszczepieniu osóbstarszych, jest najszybszą drogą do eliminacjiraka szyjki macicy i innychkonsekwencji zakażeń HPV.

Wspomnieliśmy o Skandynawii, w szczególnościo Szwecji.A jakie jeszcze kraje mógłbypan profesor nam przybliżyć, wkontekście sukcesu, jakim są, jakimjest wyeliminowanie HPV albo zmniejszenie,liczby wystąpienia raka szyjki macicyzwiązanej?

No, zawsze przytaczana jest tuAustralia jako przykład efek-efektywnej profilaktyki.Przypomnę, że Australia zdecydowała sięna szczepienie na początku tylko dziewczynjako jeden z pierwszych krajówna świecie.To był bodajże rok 2007czy 2008.Później, po kilku latach rozszerzonoprogram o, także o chłopców, aletakże za-zaoferowano właśnie te szczepieniawychwytujące, czyli szczepienia w, wyższychrocznikach, w wyższych grupach wiekowych.

Australia także-- i my takżeposzliśmy tą drogą, już kilka lattemu zamieniła badanie cytologiczne natest HPV HR jako pierwszorzędowy testprzesiewowy w profilaktyce wtórnej, czyliwe wczesnym wykrywaniu raka szyjki macicy,a głównie stanów przedrakowych.

Co więcej, te badania mogąbyć realizowane w oparciu o samopobranie materiału, czyli tak zwanyself sampling.Czyli to kobieta, szczególnie ta,która ma trudny dostęp do-- boAustralia jest dużym krajem zbardzo zróżnicowanym dostępem do placówek opiekizdrowotnej.Nawet kobiety mieszkające w lokalizacjachoddalonych od placówek medycznych mogą, mogąpobrać samodzielnie wymaz z pochwyw kierunku HPV, przesłać taką próbkędo laboratorium i w przypadkudodatniego wyniku, co będzie dotyczyło mniejwięcej około dziesięciu procent populacji,dopiero wdrażana jest dalsza diagnostyka.

Wspomniał pan profesor wcześniej ozmianie schematu prewencji, w Australii,to znaczy odejścia od klasycznejcytologii względem, testu, HPVHR.Ostatnio w Polsce teżprzeszliśmy na ten schemat.I jak by panprofesor mógł powiedzieć, dlaczego takzrobiliśmy i jakie są plusytej metody nad klasyczną cytologią?

Tak.Szereg krajów, już wtej chwili kilkanaście krajów europejskich, kilkadziesiątkrajów na całym świecie,zamieniło badanie cytologiczne na test HPVjako podstawowy test przesiewowy wgłównie w program-- zorganizowanych programach profilaktyki,ale także te badania,są realizowane i dominują w niektórychkrajach w tak zwanym screeninguoportunistycznym, czyli inicjowanym przez lekarzy czypacjentki.Nie w programach na zaproszenie,które są standardem w niektórych krajachzachodniej Europy.

Ta zmiana, mam nadzieję, umożliwijeszcze bardziej, skuteczne wykrywanie zaawansowanychstanów przedrakowych z przewagą naddotychczas stosowaną i jeszcze oczywiście powszechniedostępną na rynku, także wprogramie profilaktyki.Bo przypomnijmy, że, wprogramie profilaktyki jest alternatywa.To kobieta wraz z lekarzemczy położną podejmują decyzję o wyborzetego testu.To jest pewnego rodzaju okres,przejściowy, ale mam nadzieję, żew-- zarówno wszyscy ginekolodzy, położn-nei jaki, będą zalecać, apacjentki będą się absolutnie decydowaćna tę nową formę bardziej skutecznychbadań przesiewowych i że todoprowadzi do jeszcze szybszego spadku zachorowalnościi umieralności z powodu rakaszyjki macicy w Polsce.

A jakby pan profesor mógłpokrótce opowiedzieć, czym różni się ścieżkadiagnostyczna?Powiedzmy, pacjentka dostaje dodatni testi jak wygląda ta ścieżka wprzypadku, testu na HPV,a jak wygląda to przy klasycznejdotychczasowej cytologii?

Tak.W przypadku, dotychczas obecnejna polskim rynku i w programieprofilaktyki cytologii, zgodnie z zaleceniami,oczywiście z-zmiany, wyższenieprawidłowości, w cytologii badań,w badaniach przesiewowych od ASC-H wgórę, czyli od obecności atypowychkomórek nabłonka płaskiego, o nieokreślonymznaczeniu, w przypadku których niemożna wykluczyć zmian, wys-wysokiego stopnia,czyli to jest ta kategoriaASC-H, zawsze było skierowanie na kolposkopię.W przypadku rozmazów typu ASCUSi LSIL w nie-niektórych przypadkach itu decyzje podejmował, ekhem, cyto-,cytomorfolog czy, czy patomorfolog, czycytodiagnosta oceniający rozmaz.Obowiązywało albo bezpośrednie skierowaniena badanie kolposkopowe, częstsze w przypadku,no, zmian LSIL albopowtórzenie rozmazu za sześć miesięcy iw przypadku dodatniego wyniku skierowaniena kolposkopię, w przypadku wyniku ujemnegopowrót do, rutynowego interwału.

Jeśli chodzi o, różnice,to dla pacjentki w zakresie pobraniate różnice nie istnieją.Pobranie materiału na konwencjonalną cytologię,jak i na test HPV,jest realizowane dokładnie w tensam sposób.Przy, mówimy tuo pobraniu, nie o, samopobraniu, tylko o pobraniu przezklinicystę.A tu według polskiej definicjitakim klinicystą upoważnionym do pobierania rozmazów

jest oczywiście ginekolog, ginekolog położnyk--położnik, ale także przeszkolone położne.Więc tu różnic wzakresie pobrania nie ma.

Zdecydowana różnica dotyczy tego, codalej dzieje się już z tąpróbką.Ta próbka, po pierwszenie trafia od razu do pracownicytologicznej, tylko ona trafia do,pracowni molekularnej.

W przypadku wyniku dodatniego testuHPV HR dopiero próbka prze-- jesttransportowana.Czy akurat w naszym instytuciejest to przez ścianę, gdzie laboratoriummolekularne graniczy przez ścianę zpracownią cytologiczną.Tylko te dodatnie próbki wzakresie, HPV są poddawane o-odpowiedniejobróbce i wykonywany jest cienkowarstwowyrozmaz cytologiczny.

Od kombinacji wyniku testu HPVHR oraz wyniku badania cytologicznego zależydalsze postępowanie.W przypadku uzyskania dodatniegowyniku w zakresie najbardziej onkogennych istanowiących największe ryzyko genotypów szesnaście,osiemnaście, nawet w przypadku prawidłowego wynikubadania cytologicznego na podłożu płynnymjest skierowanie na kolposkopię.To skierowanie na kolposkopięw przypadku genotypów nie szesnaście, nieosiemnaście dotyczy także pacjentek zjakimikolwiek nieprawidłowościami cytologicznymi, które też wtej sytuacji są kierowane nakolposkopię.

Natomiast sytuacją, jedyną sytuacją, gdziezalecone jest powtórzenie testu w skróconyminterwale, w rocznym interwale,będą wyniki HPV nie szesnaście, nieosiemnaście dodatnie, czyli w zakresiepozostałych najczęściej dwunastu, genotypów, któresą objęte testami molekularnymi iprawidłową cytologią.

Czyli, podsumowując, zaczynamy oddiagnostyki HPV.W przypadku dodatniego wyniku cytologiana podłożu płynnym i od kombinacjiobydwu tych wyników zależy dalszepostępowanie albo skierowanie na kolposkopię, albo,powtórzenie badania w skróconyminterwale po roku.Mhm.

A taki klasyczny interwał trwa?

Klasyczny interwał dla cytologii jestutrzymany na poziomie trzech lat.W przypadku kobiet poza grupamiryzyka dla HPV, ten interwałzostał wydłużony do lat pięciuze względu na bardzo niskie ryzyko,zachorowania na raka szyjkimacicy w tym okresie po ujemnymwyniku testu HPV.

Mhm.I-- czyli mamy ujemny wyniktestu na HPV.Kolejny test za pięć lat.A w jakich przypadkach skracamyten interwał?

to są przypadki te,o których wspomniałem, czyli te z,z dodatnim wynikiem testu HPVnie szesnaście, nie osiemnaście i prawidłową,cytologią.To będzie interwał roczny.

No i jest oczywiście całagrupa pacjentek z grup, zgrup podwyższonego ryzyka.Wśród nich, będąpacjentki, które w wywiadzie miałychociażby leczenie zmian prze-- śródnabłonkowych,czyli stanów przedrakowych, szyjkimacicy, które, to jużklinicyści, my mamy to opracowane wnaszych rekomendacjach i wiemy, jakto stosować.Najczęściej zaczynamy w-- po leczeniu,od testu HPV po sześciumiesiącach.Później kolejny test wprzypadku wyniku ujemnego jest wykonywany poroku, kolejny po kolejnym roku,i przechodzimy do nadzoru cotrzyletniego.I p-pacjentki po leczeniu stanówprzedrakowych pozostają w grupie ryzyka zachorowaniana raka szyjki macicy wzasadzie przez dwadzieścia pięć lat albonawet do końca życia.Więc w tych grupach tebadania musimy realizować częściej.

Inną grupą pacjentek, które powinnyrealizować to, te badania częściej,są pacjentki poddane leczeniu immunosupresyjnemu,szczególnie po, po przeszczepach,a także część danych wskazujena to, że są to kobiety,z chorobami autoimmunologicznymi.Część z nich jest,leczona przy pomocy intensywnej sterydoterapii czy,pochodnych leków, które takżezwiększają, ryzyko progresji zakażeń HPVdo zmian przedrakowych i raka.

Bardzo panu, panie profesorze,dziękuję.Państwu bardzo dziękuję za wysłuchanie.Bardzo dziękuję.Mam nadzieję, że do zobaczenianastępnym razem.Pozdrawiam wszystkich Państwa, naszychwidzów.[krótka muzyczna identyfikacja]