Zdrowy rozsądek w suplementacji

Szanowni Państwo!Zdrowy rozsądek w suplementacji.Myślę, że ten zdrowy rozsądekpowinien nam wszędzie towarzyszyć, we wszystkichnaszych działaniach.Ale ta suplementacja to chybateż taki szczególny temat, gdzie nowarto się nad wieloma czynnikamizastanowić.

Ja tutaj dodałem takie dodatkowepytanie, czy więcej zawsze znaczy lepiej?Od razu mogę odpowiedzieć, żenie, niekoniecznie.Więcej nie zawsze znaczy lepiej.

Proszę Państwa, jest brak wystarczającychdanych do sformułowania zaleceń popartych Evidence-BasedMedicine, że rutynowa suplementacja wielowitaminowajest konieczna u wszystkich ciężarnych.Czyli to już taki pierwszyczynnik, który powinien dać nam niecodo zastosowania.Do-do zastanowienia.

Według WHO rutynowe stosowanie preparatówwielowitaminowych u wszystkich ciężarnych nie jestzalecane, a podstawowym źródłem mikroelementówi witamin u kobiet w ciążypowinna być dobrze zbilansowana dieta.

Również, proszę państwa, nie mawystarczających danych na temat tego, żeróżne grupy ryzyka wymagają jakichśszczególnych, szczególnego suplementowania.Tutaj też musimy bardzo indywidualizowaćnasze postępowanie, wbrew może jakimś utartympoglądom i praktykom.

Natomiast co wiadomo?Wiadomo, że nie powinno sięstosować nie więcej niż jedną dawkępreparatu wielowitaminowego na dobę.Czyli nie- im więcej tabletek,tym lepiej, bo takie pomysły teżniektórzy mają.To, że brak jest przewagiposzczególnych preparatów nad innymi, to jakja często powtarzam przewaga świątBożego Narodzenia nad świętami Wielkiej Nocy.

Warto się natomiast przyjrzeć, cojest w składzie danego preparatu inie stosować tych preparatów bezkrytycznie.Nie stosować też suplementów wielowitaminowych,które nie są przeznaczone dla ciężarnych.

To jest też częsta sprawa.Pacjentki przynoszą jakieś różne dziwnerzeczy i pytają, czy ja tomogę brać?My z reguły pierwszy razwidzimy coś takiego na oczy.Widzimy, bo wiadomo, żejak widzimy to na oczy.W każdym razie, no raczejnależy odradzać takie rzeczy i polecaćto, co jest przeznaczone dlaciężarnych.To muszą być preparaty przebadanepod względem bezpieczeństwa i skuteczności.

Proszę państwa, jeden z moichkolegów, profesorów położnictwa i ginekologii, znanypewnie państwu wszystkim pan profesorPaszkowski, zawsze mówił, że, no oczywiściemożna wolfram i molibden wcisnąćdo tej tabletki wielowitaminowej, tylko czyon tam jest potrzebny?No nie jest.No można całą tablicę Mendelejewazawrzeć pewnie w jakiejś większej tabletce,ale to nie ma sensu,nie ma takiej potrzeby, więc kierujmysię tutaj zdrowym rozsądkiem.

Myślę, że warto zacząć odkwasu foliowego, proszę państwa, bo tutajto jest niezwykle istotne, żebyta suplementacja była prowadzona ze względuna zmniejszanie ryzyka wad ośrodkowegoukładu nerwowego.Istotne zmniejszanie częstości tych wad.Dawka podstawowa czterysta mikrogramów kwasufoliowego, a u kobiet, które urodziływcześniej dziecko z wadą, otwartąwadą OUN to jest pięć miligramówna dobę i to postępowanieznacząco zmniejsza ryzyko tychże wad rozwojowych.

Jeszcze raz podkreślę, że należytę profilaktykę stosować przed ciążą, naetapie planowania ciąży.Zaleca się, żeby to byłodwanaście tygodni, bo jak zaczynamy stosowaćprofilaktykę, stosować suplementację w momencie,kiedy już wiemy, że jesteśmy wciąży, to jest to zreguły gdzieś tam piąty tydzień ciąży,tydzień po zatrzymaniu miesiączki, awada, cewa nerwowa zamyka się międzyczwartym a piątym tygodniem ciąży.Czyli jak się miała zamknąć,to się zamknęła.Jak się nie zamknęła, tojuż nawet cysterna kwasu foliowego tegonie odwróci.Co nie znaczy, że kwasfoliowy nie jest także potrzebny nadalszym etapie rozwoju ciąży.Bo jest.Ale jeżeli chodzi o profilaktykęwad ośrodkowego układu nerwowego, to tutajjuż nic nie zdziałamy.

Dlaczego, proszę państwa, nie stosowaćwysokich dawek, czyli pięciu miligramów nadobę u wszystkich kobiet ciężarnych,bo to też jest taki częstypomysł.A może stosujmy więcej uwszystkich, po co mamy rozgraniczać nate grupy?No nie, bo to jestpo prostu szkodliwe działanie.Te dzieci osiągają niższą punktacjęw skali rozwoju psychomotorycznego niż dzieci,u których stosowano dawkę standardowączterysta mikrogramów.Czyli tylko w tych grupachbardzo wysokiego ryzyka dawka większa, anormalnie wystarczy dawka czterysta. Podstawowa.

Mamy rekomendacje, one są teżna bieżąco update'owane.Pierwsze takie poświęcone konkretnie folianompowstały w 2017 roku.Później one się zmieniały, aletu właśnie wszystko wskazuje zgodnie ztymi rekomendacjami, że oczywiście naturalnadieta na etapie planowania ciąży ite dwanaście tygodni przed koncepcjąkontynuowanie suplementacji przez cały okres ciążyi połogu.I to jest takie ABCdotyczące kwasu foliowego.

Tutaj mamy nowe rekomendacje, nowestanowisko w zasadzie ekspertów PTGiP z2024 roku, gdzie proszę państwa,pojawia się u kobiet z grupyniskiego ryzyka zalecenie stosowania wokresie prekoncepcyjnym czterystu mikrogramów kwasu foliowegolub czterystu mikrogramów kwasu foliowegoi czterystu mikrogramów folianów.W kolejnych okresach ciąży wymienionesą już praktycznie same aktywne foliany.I tutaj winien jestem Państwuteż jako współautor tych zaleceń pewnewyjaśnienia, dlaczego nie?Bo oczywiście najważniejsze jest, żebystosować aktywne foliany, bo około sześćdziesięciuprocent populacji ma zaburzenia metabolizmukwasu foliowego i nie metabolizują prawidłowokwasu foliowego w czystej postaci.Czyli podanie u nich metabolitówkwasu foliowego jest tym rozwiązaniem, ominięciemtego, tego szlaku folianowego.Dlaczego w tych rekomendacjach niezostało wpisane po prostu, że wystarczystosować czterysta mikrogramów aktywnych folianóww okresie prekoncepcyjnym?Ano dlatego, że obowiązuje nasdyrektywa unijna, w której jest zapisane,że na etapie planowania ciążyma być czterysta mikrogramów kwasu foliowego,więc to dodanie czterystu mikrogramówfolianów jest troszkę ominięciem tego.Ale tak naprawdę jeszcze razpodkreślam, że zależy nam na tychaktywnych folianach praktycznie przez całyokres ciąży.Bardzo proszę, żebyście Państwo otym pamiętali.

Dodatkowo ważnym zaleceniem jest to,że u kobiet z wysokim BMIpo oznaczeniu poziomu folianów, którewynosi mniej niż dwadzieścia osiem nanomolina litr, zaleca się suplementacjępięciu miligramów folianów na dobę wpołączeniu z mio-inozytolem do dwunastegotygodnia ciąży.Bardzo ważna sprawa.I to, co ja teżbardzo często podkreślam — nie oznaczajmypolimorfizmów czy mutacji MTHFR ukobiet ciężarnych oraz u kobiet planującychciążę.

To nie ma sensu, niema żadnego uzasadnienia.Tak jak powiedziałem, około sześćdziesięciuprocent populacji ma różnego rodzaju polimorfizmy,więc lepiej wszystkim zalecić stosowanieaktywnych folianów niż stosować oznaczenia, któreniewiele wnoszą, a są kosztowne.

No i tu na zasadziedygresji, ale też to zostało wpisanew te zalecenia, bo jakoich współautor nie odmówiłbym sobie tego,że nosicielstwo wariantów mutacji genuMTHFR nie jest wskazaniem do stosowaniaprofilaktyki przeciwzakrzepowej.

To nie jest żadna trombofiliai podawanie heparyn drobnocząsteczkowych kobietom zmutacją MTHFR lub PAI wogóle nie ma żadnego uzasadnienia ibardzo proszę tego nie robić.

Proszę państwa, witamina B6 maróżnego rodzaju działania ochronne, może miećteż zastosowanie w leczeniu nudnościi wymiotów, ale brak jest wystarczającychdanych do sformułowania zaleceń popartychEvidence-Based Medicine, żeby była stosowana rutynowo.Aczkolwiek są dane, że wpływaona korzystnie na szlak metaboliczny folianów,podobnie jak witamina B12.

Witamina C, no też pojawiająsię od czasu do czasu pomysły,żeby stosować rutynowo witaminę Cu wszystkich ciężarnych.Absolutnie nie.Nie ma tutaj żadnych korzyściani w grupach ryzyka wysokiego, aniniskiego, cokolwiek by to nieoznaczało, a może nawet zwiększać toryzyko porodu przedwczesnego.Więc nie stosujemy.

Witamina D jak najbardziej stosujemyu wszystkich ciężarnych, zwłaszcza tam, gdzieto stężenie witaminy D jestniskie, bo wpływa ona korzystnie nazmniejszenie ryzyka różnego rodzaju powikłańciąży.Tutaj mamy to wszystko wypisane,więc witaminę D stosujemy.

Mamy rekomendacje, które mówią nam,że powinniśmy stosować w okresie planowaniaciąży, ciąży i w okresielaktacji dwa tysiące jednostek międzynarodowych nadobę.

Tutaj mamy zalecenia takie wielospecjalistyczne,opublikowane w Postępach Neonatologii w 2018roku.Gdzie, gdzie też jest zalecane,to ta zalecana suplementacja, najlepiej podkontrolą stężenia witaminy D3 wsurowicy, tak aby utrzymać optymalne stężenie.Jeżeli to oznaczanie jest niedostępne,niemożliwe, to stosujemy tę dawkę dwatysiące jednostek na dobę.

Tutaj zalecenia PTGiP z 2020roku też dwa tysiące jednostek nadobę.O ile nie, nie matego skorelowania z dawką, ze stężeniemoznaczanym w surowicy u danejciężarnej.Natomiast u kobiet o wysokimBMI można rozważyć dawki do czterechtysięcy jednostek na dobę.

I tutaj chciałbym Państwa teżprzestrzec, bo znowu, no, spotykam sięwielokrotnie z pomysłami, że stosujesię dużo wyższe dawki u kobietciężarnych bez tych czynników ryzyka,bez wysokiego indeksu masy ciała.Nie ma takiej konieczności, niema takich zaleceń, wręcz może tobyć szkodliwe.

Tutaj są najnowsze dane tegowielospecjalistycznego zespołu, w którym mam przyjemnośćuczestniczyć.Ten update z 2023 rokui tu w zasadzie zostało powtórzoneto, o czym wcześniej mówiłem. Jeżeli

chodzi o witaminę E.Uważało się, uważa się, żemoże ono mieć znaczenie, ona znaczeniew profilaktyce preeklampsji.Jednak nie ma na tylewystarczających danych, żeby stwierdzić istotne korzyściwitaminy E podczas ciąży.

Magnez może zmniejszać częstość różnegorodzaju powikłań, ale nie ma znowu,nie ma też danych natemat rutynowego stosowania.Nie powinno się stosować gorutynowo.Najczęściej zalecamy magnez pacjentkom, uktórych występują różnego rodzaju skurcze mięśniowe,ale to jakby ze wskazań,a nie rutynowo od początku ciąży.

Tutaj też musimy nasze pacjentkio tym informować, bo one częstona własną rękę, a takten magnez może jeszcze by sięprzydał.

Wapń.Proszę państwa, nie ma tutajtakże wystarczających danych, żeby wapń rutynowostosować w ciąży, mimo żemoże on korzystnie wpływać na różnegorodzaju parametry związane z preeklampsją,porodem przedwczesnym.Na pewno, jeżeli chodzi owapń, to zgodnie z naszymi zaleceniaminajczęściej największe wskazanie jest dojego stosowania w okresie laktacji znaczniebardziej niż w okresie ciąży.W okresie ciąży nie mawskazań do rutynowego stosowania.

No i proszę Państwa żelazo.Bardzo ważna sprawa.Suplementacja żelazem w ciąży jestbardzo istotna, bo jak wiemy niedokrwistośćw ciąży jest jednym znajczęstszych powikłań tej ciąży.Dlatego powinniśmy pamiętać o tym,że, żelazo-- znaczy diagnostyka wkierunku niedokrwistości powinna być prowadzonazarówno na etapie planowania ciąży, jaki w ciąży.Stąd tyle razy konieczność oznaczaniamorfologii krwi u kobiet ciężarnych, jaki w czasie połogu.

Proszę państwa, pamiętajmy,że tam, gdzie nie ma niedokrwistości,stosowanie żelaza może być wręczszkodliwe ze względu na ten niekorzystnyefekt hemokoncentracji.I w naszych zaleceniach PolskiegoTowarzystwa Ginekologów i Położników z 2020roku możecie Państwo znaleźć informacje,że ta suplementacja przy braku niedoborużelaza może nasilać insulinooporność, możebyć czynnikiem wpływającym na wystąpienie preeklampsji,cukrzycy typu drugiego czy cukrzycyciążowej.Także nie ma sensu szafowaniaw nadmiarze żelazem, jeżeli nie maniedokrwistości.A czy niedokrwistość jest, czyjej nie ma?No to tę informację właśniemamy z tych naszych częstych oznaczeńmorfologii na etapie planowania ciąży,na etapie ciąży i w połogu.

Proszę państwa, no ta suplementacjamusi być prowadzona z głową.Mamy coraz więcej danych nato, że nie tylko hemoglobina istężenie żelaza, ale też iferrytyna jest bardzo istotna.Dużo zależy od tego, jakiesą te rezerwy ferrytyny w organizmie.Dlatego też w nowym standardzie,o którym już wcześniej wspominałem, będzieobowiązek oznaczania również ferrytyny przypierwszej wizycie ciążowym, ciążowej.

Proszę państwa, dopuszczalna jest suplementacjażelaza w dawce do trzydziestu miligramówna dobę u kobiet bezanemii, ale ze stężeniem ferrytyny poniżejsześćdziesięciu mikrogramów na litr poszesnastym tygodniu ciąży.Wystrzegajmy się też suplementacji żelaza,o ile nie ma wskazań leczniczychw, na początku ciąży.Pamiętajmy, że żelazo może zwiększaćstres oksydacyjny i może to byćniekorzystny czynnik w początkowych tygodniachciąży, w pierwszym trymestrze.Oczywiście jeszcze raz powtórzę tam,gdzie są wskazania do leczenia niedokrwistości,to nie ma dyskusji -trzeba ją leczyć.

I teraz, proszę państwa, niedokrwistośćz niedoboru żelaza, która jest najczęstsząformą niedokrwistości w ciąży.Tutaj, no pierwszy leczenie pierwszegorzutu to na pewno są preparatydoustne.Nie ma powodu, żeby zaczynaćod jakichś innych form terapii.Ważne też, żeby stosować niesuplementy, a preparaty o udowodnionej skutecznościi wysokiej biodostępności, czyli lekinajlepiej zawierające żelazo dwuwartościowe, bo topo prostu jest lepiej przyswajalnaforma żelaza.Nie ma też powodu, żebyod razu szafować bardzo wysokimi dawkami.Bardzo niskie dawki mogą byćnieskuteczne, wysokie dawki są nieskuteczne, więcznowu znaczy są, mogąbyć szkodliwe.Więc znowu ta zasada zdrowegośrodka, umiarkowana dawka na początek, ewentualniepóźniej zwiększanie leczenia.A tam, gdzie stężenie hemoglobinyspada poniżej dziewięciu gramów na decylitr,wtedy możemy wkroczyć z leczeniemdożylnym, co jest też obecnie ciekawąformą leczenia, ale na pewnonie jako pierwszy rzut.No i w tych skrajnychsytuacjach, gdzie nie ma efektu korzystnego,leczniczego lub hemoglobina jest poniżejsiedmiu gramów na decylitr, należy rozważyćkonieczność przetoczenia krwi.

Czyli pamiętajmy o tych zasadachleczenia.Jeszcze raz powtórzę.Leki, nie suplementy, dawki umiarkowanei żelazo dwuwartościowe.Forma doustna jako początkowe leczenie. Proszę

państwa, tutaj też mamy zalecenia CVS,zgodnie z którymi wskazane jestwprowadzenie u kobiet ciężarnych z niedokrwistościąsuplementacji doustnych preparatami żelaza poósmym tygodniu ciąży.Tak jak mówiłem, nie wcześniejw dawce od trzydziestu miligramów dzienniei zwiększanie dawki dobowej dosześćdziesięciu do stu dwudziestu miligramów wprzypadku potwierdzenia różnego stopnia niedokrwistościz niedoboru żelaza.

Cynk.No, mimo proszę państwa, żesą dane z piśmiennictwa o korzystnymwpływie na zmniejszanie częstości poroduprzedwczesnego, jak też mniejszy odsetek indukcjiporodu i cięć cesarskich.Jednak to są dane oniskiej wiarygodności, pochodzące z popula zmałych populacji badanych, czyli możemyśmiało powiedzieć, że nie mamy wystarczającychdanych na to, żeby cynksuplementować rutynowo u ciężarnych.

No jod.Tutaj zdecydowanie tak.Suplementacja jodu w ciąży jaknajbardziej, zwłaszcza w populacjach o obniżonej,obniżonej podaży jodu.Pamiętajmy, że u nas, wnaszej populacji polskiej mamy sól lodowanąi otrzymujemy stale ten jod.Niemniej jednak suplementacja jodem jestgeneralnie zalecana, ale pamiętajmy, że możeona, jeżeli jest zbyt wysoka,może wpływać na występowanie niedoczynności tarczycyu płodu i matki wwyniku nieprawidłowej suplementacji.No i zgodnie z naszymirekomendacjami PTGiP z 2020 roku rekomendujesię suplementację jodu u wszystkichciężarnych bez chorób tarczycy w wywiadziew dawce sto pięćdziesiąt dodwustu mikrogramów na dobę.U kobiet z chorobami tarczycysuplementacja jodu powinna się odbywać podkontrolą stężenia hormonów tarczycy iprzeciwciał przeciw tarczycowych, a najlepiej jakrobimy to w kooperacji zendokrynologiem, a jeszcze lepiej tyreologiem, jeżelimamy takiego w zasięgu ręki.

No i kwasy omega-3.

Proszę państwa, też istotny temat.Dane takie historyczne z 2015roku, więc nie tak dawno.Dwa-- dziesięć lat temu.Brak danych uzasadniających suplementację kwasówomega-3 podczas ciąży bez wpływu nacały ten szereg powikłań ciążowych.

Ale to się wszystko zmieniłood 2018 roku, gdzie w Cochraneznalazła się taka analiza, metaanaliza,która pokazuje istotną redukcję porodu przedwczesnegozarówno przed trzydziestym siódmym, jaki szczególnie przed czterdziestym drugim tygodniemciąży u kobiet stosujących kwasyomega-3.

W związku z czym konkluzjajest taka, że stosowanie omega-3 podczasciąży jest efektywną strategią redukującąprawdopodobieństwo porodu przedwczesnego.

Stąd w naszych zaleceniach z2020 roku jest napisane, że należystosować suplementację co najmniej dwustumiligramami DHA u wszystkich ciężarnych, au kobiet spożywających małe ilościryb w ciąży, a to większośćnaszej populacji i w okresieprekoncepcyjnym można rozważyć stosowanie większych dawekDHA.U kobiet w grupie obciążonejryzykiem porodu przedwczesnego zaleca się dawkęnawet do tysiąca miligramów nadobę.No i proszę Państwa, dokąd

zmierza ta suplementacja?Gdzie powinniśmy-- co powinniśmy robić?Jak dobierać preparaty?

Musimy się oczywiście opierać naevidence-based medicine.To jest bardzo istotne.Wszystko, co robimy, powinno sięopierać na evidence-based medicine, a niena eminence-based medicine.To jest zasadnicza różnica, mimoże brzmi podobnie.

Musimy przestrzegać rekomendacji, które stale,jak państwo widzicie, są update'owane, uaktualnianewłaśnie po to, żebyśmy postępowalijak najlepiej.

No i pamiętajmy też otym, że mamy tutaj bardzo dużeparcie ze strony firm farmaceutycznychczy no produkujących różnego rodzaju suplementy,które często pojawiają się nachwilę, po krótkim czasie w ogólejuż ich nie ma, bozrobiły swoje dla tego, kto jeprodukował.Więc bądźmy też tutaj bardzoostrożni na te wpływy i pamiętajmy,

że no bezwzględna sprawa tojest ta wielka piątka: kwas foliowy,jod, witamina D3, kwasy omega-3i żelazo.Reszta tablicy Mendelejewa w zależnościod potrzeb.Bardzo dziękuję za uwagę.