Panel dyskusyjny sesja III

Start.Proszę państwa, mamy pytanie czyrezydenci mogą wykonywać badania prenatalne naNFZ, jeżeli mają certyfikat FMF?

Niestety rozporządzenie NFZ-tu zakłada, żespecjalista ginekologii i położnictwa będzie wykonywałtakie badanie.Aczkolwiek często zdarza się wpraktyce klinicznej, że na przykład rezydentpod auspicjami specjalisty wykonuje takiebadanie i ma wtedy pewność, żeto badanie jest wykonane zgodniez obowiązującymi wytycznymi.Także no jest taka możliwość,ale jest bardzo tutaj obwarowana.Jeśli chodzi o samo rozliczenie,to musi być to specjalista.

No niemniej jednak bardzo dobrzejest mieć jak najwcześniej ten certyfikat,bo po pierwsze upewnia onpaństwa o tym, że macie odpowiedniekwalifikacje, umiejętności.Poza tym ta konieczność odnawianiacertyfikatu co roku.Im dłużej się to robi,im więcej się to robi, tymłatwiej to przychodzi.

Także tak czy inaczej zachęcamwszystkich do uzyskania tego certyfikatu jaknajwcześniej.

Kolejne pytanie czy pacjentki zżylną chorobą zakrzepowo-zatorową mogą stosować wkładkęz lewonorgestrelem?

A co w przypadku, gdyepizod żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej pojawi sięw trakcie, gdy pacjentka mazałożoną wkładkę?Czy jest to wskazanie dojej usunięcia?

Proszę pani profesor.Myślę, że nie.Ale że co?Że nie jest to przeciwwskazaniemzałożenie wkładki.

No to po kolei.Czy pacjentka z żylną chorobązakrzepową może stosować wkładkę z lewonorgestrelem?Może.Może ja się z tymzgadzam.Jak najbardziej.Ten lewonorgestrel we wkładce działawyłącznie miejscowo.To nie jest tak, żeto są jakieś niebezpieczne stężenia ogólnoustrojowe,więc odpowiedź na to pytaniebrzmi tak.

Co w przypadku, gdy epizodżylnej choroby zakrzepowo-zatorowej pojawi się wtrakcie, gdy pacjentka ma założonąwkładkę?Czy jest to wskazanie dojej usunięcia?Nie jest wskazaniem do usunięcia.I tu się zgadzam zpanią profesor jak zwykle.Przeważnie się zgadzamy.Tak i tutaj też.

Jaki rodzaj antykoncepcji najlepiej zastosowaću pacjentki z otyłością olbrzymią?Stan po cholecystektomii i operacjibariatrycznej.Możliwe zaburzenia wchłaniania wykonanej przedkilkoma miesiącami.

Ja bym założyła wkładkę antykoncepcyjnąz hormonem.

No i tu się ponowniezgadzamy.Też bym założył wkładkę, chociażmoże to być wyzwanie.

Owszem.Ale my lubimy wyzwania.Razem założymy.

Tak, pani profesor Bombard.Ja jeszcze też bym zwróciłauwagę na kategorię jeszcze takich pacjentek,których może często nie ma,ale jednak zdarzają się, czyli pacjentkiz padaczką.Dlatego, że tam absolutnie niemożemy stosować dwuskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej, ponieważzarówno leki mogą wpływać nazaburzenie jej działania, jak i wdrugą stronę.I tutaj też rzeczywiście zwyboru są.Antykoncepcja oparta na gestagenach ita wkładka też.To jest kategoria pacjentek, gdzieteż byśmy preferowali tą metodę.

A gdy pacjentka nie chcewkładki, mamy inne opcje?

Hm.Można wtedy polecić tę metodęo trochę niższej skuteczności.Metody barierowe prezerwatywy damskie bądźmęskie.

Prezerwatywy damskie to raczej niesą w naszym kraju popularne.Ja szczerze mówiąc- To prawda.Ja nie mam takiej pacjentki,która by stosowała prezerwatywę damską.

Pojawiają się panie profesorze.Być może pani profesor mainny profil pacjentek.No moje nie mają, alejest to oczywiście możliwe i zawszeta antykoncepcja barierowa jest jakimśrozwiązaniem, ale myślę, że jednak tawkładka to jest taki najlepszypomysł.

Hm.Czasami dobrze pacjentki znoszą wkładkiantykoncepcyjne bez hormonu, no ale tojakby nie patrzeć i taki tak jest wkładka wymagająca zabieguprzy zakładaniu.

Mhm.Ja myślę, że jeżeli chodzio dobór antykoncepcji hormonalnej, to teżmusimy zwrócić uwagę na tencompliance, o którym już wcześniej byłamowa, bo ryzyko niepowodzeń związanychz niewłaściwym stosowaniem antykoncepcji jest największejednakowoż przy tabletkach, bo popierwsze trzeba brać codziennie, po drugiesą różne schematy dwadzieścia osiem,dwadzieścia jeden, siedem dni przerwy, dwadzieściacztery plus cztery, więc tutajjest duże ryzyko zrobienia błędu, zwłaszczajak pacjentka jest no niecobardziej roztargniona.No i u tych pacjentekmusimy proponować, powinniśmy proponować takie metody,które wymagają mniejszego zaangażowania, jakchociażby plastry, które są bardzo dobrą-

Albo krążki dopochwowe.Alternatywą.Krążki dopochwowe też, ale jeżelichodzi o krążki dopochwowe, to tutajtak.No, przeciwwskazaniem są nawracające stany

zapalne pochwy, tutaj często no niejest to dobra koincydencja.Po drugie wiele pacjentek matakie obawy, czy rzeczywiście ten krążektam cały czas jest, czyon działa.

Więc-Z krążkiem jest ba-- sąoczywiście zwolenniczki krążków, które stosują przezdługi czas i nie maz tym problemów.

Natomiast jeżeli chodzi o tenplaster, do którego będę wracał, atu-- o którym często zapominamy,to jest ta świadomość, że gowidać, że jest i pewniedziała, o ile nie została zapomnianajego zmiana.

Ja myślę, że ja mamna przykład doświadczenia bardzo dobrej tolerancjii pacjentki, które szczególnie sąpo porodach, mają dzieci, to dlanich krążki są bardzo wygodne,bo jest to jedyna metoda, którąmogą stosować raz na miesiącprzy dobrej kontroli.Więc, więc myślę, że tojest dobra- Trzy tygodnie spokoju.Tak.Więc ja myślę, że tojest dobra.

Natomiast plaster to jednak trzebapamiętać.To jednak widać, ten klej,to brudzenie.To dla niektórych pacjentek jestnie do przyjęcia.

Czyli widzicie państwo już nawetz naszej dyskusji, że nie maidealnej metody i musimy nojednak szyć na miarę.Ale tutaj mamy jeszcze kilkapytań.

To jest kontynuacja tamtego pytania.Pacjentka nie chce wkładki, taz tą otyłością olbrzymią, a implantpodskórny w przypadku pacjentki opisanejwcześniej i pacjentki z padaczką.Z padaczką jak najbardziej.

Natomiast ja bym miała dużewątpliwości, jeśli chodzi o implant upacjentki otyłej.Wchłanianie jednak w tej-- wkładamyw tkankę tłuszczową, może się łatwiejprzesunąć.To nie jest taka zwartatkanka.Poza tym to jednak wszystkie,wszystkie leki takie u takich pacjentekstosowane taką drogą podskórną.Jednak gorsze jest wchłanianie, większezaburzenia, więc nie wiem, czy bym,czy bym rekomendowała.No i dawka nie dokońca dostosowana do objętości.Tak bym to obrazowo powiedział.

Co lepiej na endometriozę: clairaalbo preparat z estetrolem torbiel jajnikaendometrialna oraz podwyższone wszystkie frakcjebilirubiny.Albo lepiej zrezygnować i stosowaćsam dienogest?

Lepiej zrezygnować i stosować samdienogest.

No bo ja wiem.

Estetrolu pan profesor nie kupiw tej chwili jeszcze tak bardzo.Oczywiście, że tak.Jak najbardziej możemy właśnie tęopcję zaproponować.Estetrol z drospirenonem myślę, żejest dobrym rozwiązaniem.Claira też chyba tutaj byłabyniezłym rozwiązaniem.Czy zrezygnować?Chyba nie.

Aha, bo tutaj podwyższona bilirubina.Czyli pytanie, czy nie lepszabyłaby jednak wkładka tutaj?No znowu wracamy do tego,że rzeczywiście, że te preparaty doustnedwuskładnikowe przy tych wskaźnikach świadczącycho jakiejś niekorzystnej funkcji wątroby, to,to jednak lepiej odstawić iprzejść do tych metod, które nieobciążają wątroby.

Jeśli można jeszcze warto wspomnieć,że sam dienogest nie jest, niema, nie ma rejestracji nametodę antykoncepcyjną, tylko leczenie endometriozy, alenie ma takiego wskazania wHPL-u.Dokładnie.

A czy u tej pacjentkiotyłej zaleciliby państwo medroksyprogesteron w iniekcjach?

No znowu też, też nie,bo tu znowu niedostosowanie dawki doobjętości może nastąpić.

No i to, proszę państwa,są wszystkie pytania w tej sesji.

Bardzo dziękujemy za udział wtrzeciej sesji.

Zapraszamy na przerwę dziesięciominutową, przerwęreklamową, po której powrócimy z sesjączwartą i niestety już ostatnią.