Ból głowy wywołany lekami – czy można pomóc pacjentowi w POZ?

Ból głowy wynikający z nadużywania leków (medication overuse headache, MOH) to forma wtórnego przewlekłego bólu głowy, rozwijająca się w wyniku długotrwałego i częstego stosowania leków przeciwbólowych. Najczęściej dotyczy pacjentów z migreną lub napięciowym bólem głowy (TTH), którzy sięgają po leczenie doraźne zbyt często i bez nadzoru lekarskiego.

Problem ma charakter globalny – według badania Global Burden of Disease (GBD) z 2015 roku, częstość występowania bólu głowy z odbicia w populacji ogólnej na świecie wynosi około 1%, co odpowiada około 58,5 miliona osób. 

Poradnik

Ból głowy niemigrenowy

Sprawdź

Definicja MOH

Termin „MOH” został po raz pierwszy wprowadzony w klasyfikacji ICHD-2 (2004). Obecnie, zgodnie z klasyfikacją ICHD-3 β (2018), MOH jest definiowany jako wtórny ból głowy rozwijający się u pacjentów z istniejącym wcześniej epizodycznym bólem głowy, będący wynikiem przewlekłego stosowania leków przeciwbólowych.

Według ICHD-3 (2018), kryteria rozpoznania bólu głowy z nadużywania leków (MOH) obejmują jednoczesne spełnienie trzech warunków:

• występowanie przez ≥15 dni w miesiącu u pacjenta z wcześniej istniejącym pierwotnym bólem głowy,
• regularne nadużywanie przez >3 miesiące jednego lub więcej leków stosowanych w doraźnym leczeniu bólu głowy,
• brak innej możliwej przyczyny bólu głowy zgodnie z kryteriami ICHD-3.

Przyjęto różne progi nadużycia dla poszczególnych grup leków:

• ≥15 dni/mies. dla paracetamolu i NLPZ,
• ≥10 dni/mies. dla tryptanów, ergotaminy, opioidów i leków złożonych.

Etiologia i patofizjologia polekowego bólu głowy

Etiologia MOH nie została w pełni poznana. Hipotezy zakładają m.in. rolę centralnej sensytyzacji oraz zmiany w funkcjonowaniu i strukturze ośrodkowego układu nerwowego, w szczególności w obrębie wzgórza, hipokampa oraz kory oczodołowo-czołowej (OFC). Obserwuje się również hipometabolizm tych obszarów w badaniach PET, który może się utrzymywać nawet po odstawieniu leków przeciwbólowych.

Wskazuje się także na wyczerpanie zasobów serotoniny jako potencjalny mechanizm, co może prowadzić do:

• nadpobudliwości neuronów kory mózgowej oraz rozszerzającej się depresji korowej,
• aktywacji układu trójdzielnego, powodującej uczulenie obwodowe i ośrodkowe, co wiąże się ze wzrostem uwalniania CGRP (calcitonin gene-related peptide) ze zwojów nerwu trójdzielnego.

Czynniki genetyczne, takie jak polimorfizmy w genach ACE, BDNF, COMT i SERT, również mogą zwiększać podatność na MOH przez wpływ na układy neuroprzekaźnikowe.

Objawy i różnicowanie wtórnego bólu głowy

Polekowy ból głowy to postać przewlekłego bólu, który zazwyczaj pojawia się rano, ma tępy, uciskowy charakter i najczęściej obejmuje całą głowę, z nasileniem w okolicach czołowo-skroniowych. Chorzy często sięgają po leki zaraz po przebudzeniu, odczuwając krótkotrwałą ulgę, po czym ból powraca – tworząc mechanizm błędnego koła nadużywania.

Do częstych objawów towarzyszących należą:

• rozdrażnienie, bezsenność, trudności z koncentracją,
• objawy psychosomatyczne, takie jak drżenie rąk, brak apetytu, uczucie
• niepokoju, przewlekłe zmęczenie i obniżenie nastroju.

W wyniku przewlekłego stosowania leków przeciwbólowych mogą pojawić się także poważne działania niepożądane, takie jak: uszkodzenie przewodu pokarmowego,nefrotoksyczność czy zaburzenia hematologiczne (np. leukopenia, anemia).

W tabeli poniżej zestawiono kluczowe cechy różnicujące napięciowy ból głowy i ból głowy z nadużywania leków.

cechanapięciowy ból głowy (TTH)ból głowy z nadużywania leków (MOH)częstość

• rzadki: <1 dzień/mies.
• częsty: 1–14 dni/mies. przez ≥3 mies.
• przewlekły: ≥15 dni/mies. przez ≥3 mies.

≥10–15 dni w miesiącu przez >3 miesiące + regularne przyjmowanie leków przeciwbólowychczas trwaniaod 30 minut do kilku dnipoczątkowo epizodyczny, z czasem codzienny i uporczywycharakter bóluobustronny, uciskowy, niepulsującyzmienny, ale często przypomina pierwotny ból głowynasileniełagodne do umiarkowanegołagodne do umiarkowanegonasilenie po próbie odstawienia lekunieczęsto takobjawy towarzysząceczasem fotofobia lub fonofobianiepokój, drżenie rąk, zaburzenia snu i koncentracji

Leczenie bólu głowy wywoływanego lekami

Edukacja pacjenta

Podstawą leczenia jest edukacja chorego i jego rodziny na temat ryzyka nadużywania leków. Szacuje się, że tylko ok. 8% pacjentów wie o związku pomiędzy lekami OTC a MOH.

Strategie terapeutyczne

Obecnie brak jednoznacznych wytycznych dotyczących leczenia MOH, jednak w literaturze opisano kilka praktycznych zaleceń.

1. Zmiana stylu życia może przynieść korzyści u wielu pacjentów. Zaleca się ograniczenie lub eliminację kofeiny, regularną aktywność fizyczną, przestrzeganie stałych godzin snu i posiłków. Pomocne bywają także techniki relaksacyjne oraz biofeedback, zwłaszcza u osób z zaburzeniami lękowymi i problemami ze snem.
2. Należy stopniowo odstawiać lub redukować dawki nadużywanego leku. W przypadku barbituranów, opioidów i benzodiazepin należy unikać nagłego przerwania terapii, ze względu na ryzyko ciężkich objawów odstawiennych. U niektórych pacjentów może być konieczne leczenie w warunkach szpitalnych.
3. W okresie przejściowym rozważa się zastosowanie prednizonu w dawce 60 mg dziennie przez 5 dni, aby złagodzić objawy związane z odstawieniem i zapobiec konieczności interwencji w stanach nagłych.
4. Zastąpienie leku objawowego polega na całkowitym odstawieniu substancji wywołującej MOH i wdrożeniu do terapii innego leku, który działa na konkretną przyczynę bólu głowy (np. migrenę).

Po odstawieniu leków mogą wystąpić nasilone bóle głowy i objawy odstawienne, które zwykle ustępują w ciągu 10 dni, choć w niektórych przypadkach mogą utrzymywać się od 2 do 4 tygodni.

Rola lekarzy POZ

Lekarze POZ odgrywają kluczową rolę w identyfikacji pacjentów z ryzykiem MOH, zwłaszcza że objawy bywają niespecyficzne i przypominają pierwotne bóle głowy. Warto zadawać pytania o:

• rodzaj preparatów przyjmowanych przez pacjenta (szczególnie OTC i złożone),
• liczbę dni stosowania leków w miesiącu,
• czas trwania i rytm dobowy bólu głowy (np. poranny charakter MOH),
• posiadanie leków przeciwbólowych “pod ręką” (np. w pracy, torebce, szafce nocnej).

Ponadto można:

• zalecić prowadzenie dzienniczka bólów głowy i stosowanych leków, co ułatwia identyfikację wzorca nadużywania,
• przeprowadzić edukację pacjenta i jego bliskich w zakresie różnic między leczeniem objawowym a profilaktycznym oraz znaczenia racjonalnego dawkowania,
• skierować na konsultację neurologiczną lub do poradni leczenia bólu – szczególnie u pacjentów z przewlekłym bólem głowy lub trudnością w odstawieniu leków.

Monitorowanie i zapobieganie nawrotom MOH

Nawroty są częste – po 5 latach ok. połowa pacjentów wraca do nadużywania leków. W związku z tym wskazana jest długofalowa opieka i regularne kontrole. Ponadto zaleca się ograniczenie stosowania NLPZ (w tym ASA) i paracetamolu do maksymalnie 14 dni w miesiącu, a leków złożonych, tryptanów, ergotaminy i opioidów – do 9 dni w miesiącu.

Interesują Cię zagadnienia związane z neurologią? Już teraz zapisz się na konferencję "Pierwsze kroki w POZ – psychiatria, neurologia, ból", która odbędzie się 2 października 2025 r.!