Wielochorobowość w kontekście chorób kardiologicznych

Wielochorobowość, czyli współistnienie wielu jednostek chorobowych u danego pacjenta, istotnie komplikuje postępowanie, szczególnie w obliczu ograniczonego czasu dostępnego dla każdego chorego w ramach opieki ambulatoryjnej. Ze względu na obecność danych rozpoznań, określone rekomendowane schematy lecznicze powinny być modyfikowane i dostosowywane w zależności od profilu pacjenta. 

Konsekwencją wielochorobowości jest polipragmazja (przyjmowanie co najmniej 5 leków jednocześnie), dotycząca przede wszystkim osób w wieku podeszłym [1]. Starszy wiek jest wspólnym mianownikiem także dla chorób kardiologicznych. Rocznie w Polsce rejestruje się około 100000 zawałów serca [2], a za sprawą skutecznego leczenia ostrej fazy tej choroby, grupa pacjentów będących później pod opieką poradni ambulatoryjnych stale rośnie. 

Co więcej, u starszych osób nie są rzadkością takie choroby jak nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, stenoza aortalna, niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową (HFpEF) czy otyłość i inne schorzenia dotyczące układów innych niż sercowo-naczyniowy. 

Za sprawą wielochorobowości obraz kliniczny jest bardziej złożony, podobnie jak proces diagnostyczno-terapeutyczny. Wspomniana powyżej polipragmazja to niestety większe ryzyko działań niepożądanych leków oraz różnych interakcji pomiędzy nimi. Obecnie większość wytycznych dotyczy pojedynczej jednostki chorobowej, co niejednokrotnie utrudnia postępowanie kliniczne. Z tego powodu coraz więcej uwagi poświęca się leczeniu przyczynowemu oraz zapobiegającemu dalszym, groźnym konsekwencjom choroby.

Poniżej opisano przypadek pacjentki z otyłością i innymi rozpoznaniami, gdzie to właśnie zbyt wysoka masa ciała wydawała się być przyczyną dolegliwości.

Opis przypadku

73-letnia kobieta zgłosiła się do kardiologa z powodu obserwowanych zbyt wysokich wartości ciśnienia tętniczego. Pacjentka 2 miesiące wcześniej była hospitalizowana z powodu zawału serca bez uniesienia odcinka ST, który był leczony angioplastyką gałęzi przedniej zstępującej wraz z implantacją stentu uwalniającego lek. 

Ponadto, pacjentka była obciążona nadciśnieniem tętniczym, dyslipidemią, otyłością (BMI 37), cukrzycą typu 2 leczoną insuliną (HbA1c = 8%), dną moczanową, astmą oskrzelową i uprzednim nikotynizmem (25 paczkolat). 

Od momentu wypisu ze szpitala dolegliwości dławicowe nie nawróciły, a tolerancja wysiłku była zadowalająca, chociaż pacjentka była jeszcze w trakcie rehabilitacji kardiologicznej. Przyjmowane przez chorą leki to:

• bisoprolol, 
• ramipril, 
• atorwastatyna, 
• amlodypina, 
• kwas acetylosalicylowy, 
• tikagrelor, 
• inhibitor pompy protonowej, 
• insulina, 
• allopurynol,
• leki wziewne. 

Podczas konsultacji lekarz zwrócił uwagę na fakt, że kolejne choroby pacjentki są w dużej mierze konsekwencją nieprawidłowego stylu życia, którego pierwszą manifestacją była otyłość. Pacjentka potwierdziła, że jest tego świadoma, jednak dotychczasowe próby redukcji masy ciała były nieskuteczne. Kardiolog, mając na uwadze nieprawidłową kontrolę cukrzycy, a także chęć schudnięcia, zaproponował pacjentce zastosowanie semaglutydu z intencją eskalacji dawki co 4 tygodnie do docelowej 1 mg/tydzień. Ponadto, dostosował dawki leków hipotensyjnych. 

Po 3 miesiącach pacjentka zgłosiła się na wizytę kontrolną, podczas której zgłosiła dobre samopoczucie, prawidłową kontrolę wartości ciśnienia tętniczego w warunkach domowych, a także redukcję masy ciała o 12%. W kontrolnych badaniach laboratoryjnych uwagę zwracał spadek odsetek hemoglobiny glikowanej (z 8% do 6,3%), a także osiągnięcie docelowych wartości stężenia cholesterolu LDL. Nie obserwowano działań niepożądanych terapii, w tym epizodów hipoglikemii. Lekarz zalecił kontynuację terapii, a także regularne kontrole kardiologiczne. 

Komentarz

W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego wielokrotnie podkreślano zasadność adresowania poszczególnych chorób pacjentów z intencją poprawy ich jakości życia i rokowania [3, 4]. Analogi GLP-1 to grupa leków, które pierwotnie zostały wprowadzone jako leki normoglikemizujące, jednak z czasem dowiodły również swojej skuteczności w redukcji masy ciała. Nie bez znaczenia jest również ich korzystny wpływ na funkcję śródbłonka, korzystne działanie na nerki (hamowanie postępu przewlekłej choroby nerek) i działanie przeciwmiażdżycowe, które jest niezwykle ważne w kontekście pacjentów z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową.

Z tego powodu grupą leków coraz częściej stosowaną w populacji pacjentów z cukrzycą i chorobą niedokrwienną serca są analogi GLP-1. Przeprowadzono liczne prospektywne, randomizowowane, podwójnie zaślepione badania z placebo oceniające wpływ poszczególnych analogów GLP-1 na MACE (Major Adverse Cardiovascular Events). Przykładowo, w badaniu przedrejestracyjnym SUSTAIN-6 porównano semaglutyd z placebo u pacjentów z wyjściowo wysokim ryzykiem, bo aż 73% pacjentów miało wcześniej rozpoznaną chorobę sercowo-naczyniową. Dowiedziono aż 26% redukcję ryzyka wystąpienia MACE, wynikającą przede wszystkim z 39% redukcji ryzyka udaru mózgu niezakończonego zgonem. Różnice były istotne statystycznie [5]. 

Obecnie wobec starzejącej się populacji coraz częściej przed lekarzami pojawia się wyzwanie, jakim jest opieka nad pacjentem z licznymi rozpoznaniami. W wytycznych wielokrotnie podkreślano zasadność indywidualizacji terapii z intencją poprawy rokowania chorych. Analogi GLP-1 są stosunkowo nową grupą leków mającą korzystny wpływ, szczególnie zaznaczony u pacjentów z chorobą kardiologiczną o podłożu miażdżycowym. 

Zapamiętaj!

• Wielochorobowość jest wyzwaniem, z którym mierzą się pacjenci i lekarze w gabinetach podstawowej opieki zdrowotnej.
• Kompleksowa opieka nad pacjentem kardiologicznym wymaga uwzględnienia również jego chorób towarzyszących, które mogą wpływać na dobór farmakoterapii.
• Otyłość jest jedną z chorób będących zarówno przyczyną wielu schorzeń układu sercowo-naczyniowego, jak i zmienną przekładającą się na rokowanie pacjentów.