Modyfikacja stylu życia u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek

Przewlekła choroba nerek (PChN) dotyczy obecnie >10% populacji i jest jedną z wiodących przyczyn zachorowalności i śmiertelności na całym świecie. Ze względu na ścisły związek z takimi schorzeniami jak nadciśnienie tętnicze, otyłość i cukrzyca, zmiana stylu życia powinna być uznana za integralną część leczenia chorób nerek. Postępowanie niefarmakologiczne może w istotny sposób przyczynić się do spowolnienia postępu choroby, jak również zmniejszenia objawów związanych z nieodwracalną utratą funkcji filtracyjnej. Stąd istotne jest, aby lekarze POZ, spotykający się na co dzień z pacjentami z PChN, potrafili sformułować podstawowe zalecenia dotyczące modyfikacji stylu życia i dostosować je do etapu choroby.

Artykuł podsumowuje najważniejsze zalecenia dotyczące modyfikacji stylu życia w PChN w oparciu o wytyczne KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) z 2024 roku.

Zasady ogólne

PChN, zwłaszcza z obniżonym eGFR, stanowi kryterium kwalifikujące pacjentów do grupy wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Stąd ogólne zasady modyfikacji stylu życia nie odbiegają znacząco od wytycznych postępowania towarzystw kardiologicznych. Najistotniejsze odmienności dotyczą zaleceń żywieniowych, w szczególności ograniczeń w zakresie spożycia białka, sodu, potasu i fosforanów (patrz: Zalecenia żywieniowe).

Do metod postępowania niefarmakologicznego w PChN należą:

• regularna aktywność fizyczna – pacjentów należy zachęcać do podejmowania wysiłku o umiarkowanej intensywności, dostosowanego do ich preferencji, sprawności fizycznej i wydolności sercowo-naczyniowej; optymalnie o łącznym czasie trwania ≥150 minut/tydzień;  
• redukcja masy ciała – otyłość przyczynia się do nasilenia hiperfiltracji kłębuszkowej, przyspiesza postęp PChN, a także wiąże się z ryzykiem glomerulopatii wtórnych (ogniskowego segmentalnego stwardnienia kłębuszków nerkowych, FSGS); pacjenci powinni dążyć do utrzymania prawidłowej masy ciała, optymalnie do osiągnięcia wskaźnika BMI <25 kg/m²; 
• zaprzestanie palenia tytoniu – leczenie uzależnienia od tytoniu powinno obejmować elementy poradnictwa antynikotynowego oraz w większości przypadków leczenie farmakologiczne (nikotynowa terapia zastępcza, bupropion, wareniklina); w celu zapewnienia pacjentom kompleksowego wsparcia w rzucaniu palenia, warto rozważyć skierowanie do poradni antynikotynowej;  
• ograniczenie spożycia alkoholu:
  • do ≤2 standardowych dawek alkoholu (20 g etanolu) w przypadku mężczyzn;
  • do ≤1 standardowej dawki alkoholu (10 g etanolu) w przypadku kobiet;   
• modyfikacja diety – do zasad ogólnych prawidłowego żywienia w PChN należą: 
  • ograniczenie spożycia białka, przede wszystkim pochodzenia zwierzęcego; zalecana dzienna podaż białka według wytycznych KDIGO (2024 r.) powinna wynosić 0,8 g/kg masy ciała; 
  • zmniejszenie spożycia sodu do <2 g/dobę; w praktyce oznacza to spożycie soli kuchennej w ilości <5 g/dobę;  
  • ograniczenie spożycia tłuszczów zwierzęcych; zalecane źródła tłuszczów w diecie to m.in.: oliwa, oleje roślinne, ryby;
  • eliminacja z diety cukrów prostych i zastąpienie ich wolnowchłanialną skrobią (zawartą m.in. w kaszach, makaronie, ryżu, ziemniakach, pieczywie).

Powyższe zalecenia należy wdrożyć od momentu rozpoznania PChN i kontynuować przez cały okres choroby. 

Zalecenia żywieniowe

Postęp choroby i stopniowy spadek funkcji filtracyjnej nerek prowadzi m.in. do akumulacji toksyn mocznicowych, zakłócenia równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. Zalecenia dietetyczne powinny przyczyniać się do wyrównania pojawiających się w kolejnych stadiach PChN zaburzeń metabolicznych, w szczególności: hiperkaliemii, hiperfosfatemii, podwyższonych parametrów azotemii (m.in. mocznika, kreatyniny), zapewniając jednocześnie dostosowaną do potrzeb wartość energetyczną posiłków.

Nowe wytyczne KDIGO (2024 r.) kładą szczególny nacisk na korzyści z zastosowania u  pacjentów z przewlekłymi chorobami nerek diet opartych na produktach roślinnych, takich jak dieta DASH, śródziemnomorska, wegetariańska.

Obecnie coraz więcej danych wskazuje na wpływ diety roślinnej na modulowanie składu mikrobioty jelitowej i zmniejszenie jelitowej produkcji toksyn mocznicowych. Ponadto, dzięki ograniczeniu spożycia mięsa bogatego w fosfor, sprzyja ona utrzymaniu normofosfatemii. Dzięki dużej zawartości składników o działaniu alkalizującym w warzywach i owocach, dieta roślinna może również zmniejszać nasilenie kwasicy metabolicznej, towarzyszącej często zaawansowanym etapom (G4-G5) PChN.

Niezależnie od rodzaju stosowanej diety, w każdym przypadku pacjenci powinni unikać spożycia produktów wysokoprzetworzonych, do których należą m.in.: słodzone napoje, potrawy typu fast-food, żywność mrożona, gotowe wyroby cukiernicze, słodycze.

Kaloryczność diety

Kaloryczność diety powinna być dostosowana do m.in. do stadium choroby, aktualnej masy ciała i poziomu aktywności fizycznej pacjenta. Dobowe zapotrzebowanie energetyczne dorosłych pacjentów z PChN mieści się w zakresie 25-35 kcal/kg masy ciała. W praktyce w późniejszych etapach choroby konieczne jest zwiększenie wartości energetycznej posiłków (do osiągnięcia dobowego spożycia kalorii na poziomie ok. 35 kcal/kg masy ciała) w związku z postępującym ryzykiem niedożywienia białkowo-kalorycznego w tej populacji.

Spożycie białka

Zmniejszenie podaży białka przyczynia się do zmniejszenia hiperfiltracji w kłębuszkach nerkowych, hamując tym samym utratę nieuszkodzonych nefronów i spowalniając postęp choroby nerek. Ponadto, poprzez ograniczenie metabolizmu do takich produktów końcowych jak mocznik czy kwas moczowy, może skutecznie łagodzić objawy mocznicy w zaawansowanych stadiach PChN. Zalecane wg KDIGO (2024 r.) spożycie białka w stadiach G3-G5 PChN powinno być utrzymywane na poziomie 0,8 g/kg masy ciała, z jednoczesnym unikaniem podaży przekraczającej 1,3 g/kg masy ciała. Obecnie nie ma dowodów na to, by dalsza redukcja podaży białka do <0,8 g/d spowalniała progresję choroby, jednak u pacjentów ze stabilnym stanem odżywienia może być rozważona w celu zmniejszenia nasilenia objawów mocznicy.Na szczególną uwagę zasługuje populacja pacjentów geriatrycznych, z zespołem kruchości i innych osób narażonych na nadmierną utratę masy ciała. W tych grupach rekomenduje się spożycie białka na poziomie 1,0-1,2 g/kg masy ciała, aby zapobiec rozwinięciu niedożywienia i sarkopenii. 

Preferowanym źródłem białka w diecie osób z PChN są produkty pochodzenia roślinnego. 

Spożycie sodu

Zmniejszenie zawartości sodu w diecie osób z PChN poprawia kontrolę ciśnienia tętniczego i przyczynia się do zmniejszenia białkomoczu. Zalecenie ograniczenia podaży sodu do <2 g/dobę w praktyce oznacza spożycie soli kuchennej w ilości nieprzekraczającej 5 g/dobę. Z uwagi na powszechne dodawanie soli do produktów spożywczych, taka redukcja jest często trudna do osiągnięcia. 

Pacjentów należy w związku z tym zachęcać do niedosalania potraw i eliminacji produktów o dużej zawartości soli kuchennej, takich jak:

• konserwy, przetwory mięsne (wędliny, produkty wędzone) i rybne, 
• kostki rosołowe, koncentraty spożywcze,
• sery (żółte, pleśniowe), 
• marynaty, przyprawy typu maggi, zupy w proszku. 

Spożycie potasu 

Hiperkaliemia rzadko dotyczy pacjentów z zachowaną funkcją nerek (stadia G1-G2 PChN). Jej ryzyko wzrasta jednak sukcesywnie wraz z postępem choroby, osiągając częstość występowania >30% w zaawansowanej PChN (stadium G5). 

Zgodnie z wytycznymi KDIGO (2024 r.) w stadiach G3-G5 PChN, zwłaszcza u pacjentów z wcześniejszym wywiadem hiperkaliemii, zaleca się ograniczenie spożycia produktów bogatych w potas, do których należą m.in.:

• mięso, produkty wędzone, konserwy, 
• suszone owoce,  
• warzywa (pomidory i przetwory pomidorowe, kapusta, rzodkiewka, pietruszka, szczaw, szpinak), 
• nasiona roślin strączkowych, pestki dyni, 
• owoce (banany, morele, wiśnie, czereśnie, porzeczki, brzoskwinie).

Zmniejszenie podaży potasu często wiąże się z eliminowaniem przez pacjentów z diety  warzyw i owoców, co jest niekorzystne. Świeże produkty roślinne są bogate w składniki ograniczające wchłanianie potasu, dlatego rzeczywista biodostępność jest niższa niż w przypadku mięsa, nabiału, czy produktów przetworzonych. Istotne jest, aby edukować pacjentów w tym zakresie i przypominać o korzystnym wpływie diet roślinnych na spowolnienie postępu choroby nerek. 

Spożycie fosforu 

Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej pojawiają się dość wcześnie w przebiegu PChN i dotyczą większości pacjentów ze stadium G3 i G4 choroby. Hiperfosfatemia wiąże się z przyspieszoną kalcyfikacją naczyń krwionośnych i progresją chorób sercowo-naczyniowych. Stąd u pacjentów z PChN w stadium ≥G3 z narastającym stężeniem PTH i/lub fosforanów w surowicy uzasadnione jest wdrożenie diety ubogofosforanowej. Naturalnym źródłem fosforu są produkty białkowe zwierzęce i roślinne (np. mięso, ryby, mleko, sery, jaja, kasze, produkty zbożowe). Próba zastosowania diety ubogofosforanowej wiąże się z koniecznością restrykcyjnego ograniczenia spożycia białka, dlatego w celu uzyskania normofosfatemi konieczne jest stosowanie związków wiążących fosfor w przewodzie pokarmowym (takich jak węglan wapnia, sewelamer). Jednocześnie zaleca się wyeliminowanie z diety żywności przetworzonej i konserwowanej (np. wędliny, wyroby garmażeryjne) bogatej w łatwo przyswajalny fosfor. 

Suplementacja wodorowęglanów 

Wraz z postępującą utratą czynnych nefronów w PChN, zmniejsza się zdolność nerek do wydalania nadmiaru kwasów i regeneracji wodorowęglanów, odpowiedzialnych za utrzymywanie równowagi kwasowo-zasadowej organizmu. Stopniowy spadek jonów wodorowęglanowych obserwowany jest już w stadium G3 choroby, natomiast w późniejszych etapach (G4-G5) dotyczy większości chorych i wiąże się z wysokim ryzykiem wystąpienia kwasicy metabolicznej. 

Choć nie wykazano dotąd jednoznacznie wpływu suplementacji wodorowęglanu sodu na progresję PChN, jest on zalecany u pacjentów ze stężeniem HCO₃- <18 mmol/l w celu wyrównania kwasicy. Jednocześnie dieta powinna być bogata w produkty o działaniu alkalizującym (głównie produkty roślinne), co pozwala na skuteczną korektę zaburzeń kwasowo-zasadowych.  

Poradnictwo dietetyczne 

Ze względu na zmiany zapotrzebowania na makro- i mikroelementy w kolejnych stadiach choroby oraz konieczność dostosowania diety do wieku, masy ciała, poziomu aktywności fizycznej i schorzeń współistniejących, pacjentom z PChN należy zapewnić poradnictwo w zakresie żywienia. Szczególnie istotna jest edukacja dotycząca spożycia sodu, potasu, fosforanów i białka dostosowanego do aktualnej sytuacji klinicznej. W miarę możliwości chorzy powinni pozostawać pod stałym nadzorem wykwalifikowanego dietetyka lub specjalisty żywienia.

Przewlekła choroba nerek w warunkach POZ

We współpracy z Polskim Towarzystwem Medycyny Rodzinnej i AstraZeneca przygotowaliśmy krótkie materiały, które możecie wykorzystać w pracy w POZ. Znajdziecie tam informację odnośnie diagnostyki PChN, najczęściej stosowanych leków wśród pacjentów wraz z ich dawką w warunkach obniżonego klirensu kreatyniny, a także listę badań wraz z częstotliwością ich zlecania w warunkach POZ. Zapraszamy do ich pobrania poniżej:

Poradnik

Przewlekła choroba nerek – postępowanie z pacjentem w POZ

Sprawdź