Tętniak i rozwarstwienie aorty

Krótka teoria

Tętniak aorty to trwałe poszerzenie jej światła o ponad 50% względem wartości referencyjnej, najczęściej lokalizujące się w odcinku brzusznym lub piersiowym. Powstaje wskutek osłabienia ściany naczynia – najczęściej w przebiegu miażdżycy, chorób tkanki łącznej, stanów zapalnych lub urazów. U większości pacjentów przebiega bezobjawowo aż do momentu powikłań. 

Rozwarstwienie aorty, związane z przerwaniem błony wewnętrznej i napływem krwi do ściany naczynia, jest stanem ostrym i potencjalnie śmiertelnym, wymagającym pilnej diagnostyki i interwencji.

Wywiad

1. Czy wystąpił nagły, silny ból klatki piersiowej, pleców lub brzucha? – ostry, rozdzierający ból z nagłym początkiem, osiągający maksimum w kilka minut, przemawia za rozwarstwieniem. Tętniak natomiast zwykle długo przebiega bezobjawowo, a ból – jeśli się pojawia – ma charakter stały i narastający.
2. Czy ból promieniuje do szyi, międzyłopatkowo, do pachwin lub kończyn dolnych? – kierunek promieniowania może wskazywać na odcinek aorty objęty procesem chorobowym: międzyłopatkowo – aorta piersiowa; do pachwin – aorta brzuszna.
3. Czy doszło do omdlenia, zasłabnięcia lub chwilowej utraty przytomności? – mogą świadczyć o hipoperfuzji mózgowej lub rozwijającym się wstrząsie (np. tamponadzie osierdzia w rozwarstwieniu typu A).
4. Czy wystąpiły objawy neurologiczne – niedowład, zaburzenia mowy, nagłe zaburzenia widzenia? – objawy wskazują na zajęcie tętnic mózgowych w przebiegu rozwarstwienia i powinny zostać potraktowane jako stan nagły.
5. Czy występuje duszność, chrypka lub trudność w przełykaniu? – objawy te mogą świadczyć o tętniaku piersiowym uciskającym na nerw krtaniowy wsteczny, tchawicę lub przełyk.
6. Czy wystąpiły bóle kończyn, ich oziębienie, bladość lub brak tętna? – objawy zatorowości lub niedokrwienia kończyny są możliwym powikłaniem zarówno rozwarstwienia, jak i dużego tętniaka.
7. Czy wystąpił ból brzucha, nudności, zatrzymanie stolca/gazów, krwiomocz? – objawy niedokrwienia trzewi lub zajęcia tętnic nerkowych, częste w rozwarstwieniu zstępującym.
8. Czy kiedykolwiek rozpoznano nadciśnienie tętnicze? – najistotniejszy naczyniowy czynnik ryzyka zarówno dla tętniaka, jak i rozwarstwienia, szczególnie niekontrolowane NT;
9. Czy występują choroby tkanki łącznej (np. zespół Marfana, Ehlersa-Danlosa)? – u młodszych pacjentów z podejrzeniem rozwarstwienia wywiad rodzinny i cechy dysmorfii mogą być kluczowe;
10. Czy w przeszłości doszło do urazu klatki piersiowej lub jamy brzusznej? – urazy, szczególnie w mechanizmach przyspieszenia/zwolnienia, mogą prowadzić do powstania tętniaka pourazowego;
11. Czy były wykonywane wcześniej badania obrazowe aorty? – porównanie wyników może ujawnić powiększający się tętniak lub nowe zmiany sugerujące rozwarstwienie.
12. Czy w rodzinie występowały tętniaki, rozwarstwienia aorty lub nagłe zgony sercowe przed 60. r.ż.? – wywiad rodzinny jest szczególnie istotny u młodszych pacjentów bez typowych czynników ryzyka;
13. Czy pacjent pali lub palił papierosy? – palenie tytoniu znacząco zwiększa ryzyko rozwoju tętniaka aorty brzusznej i jego progresji;
14. Jakie leki są obecnie przyjmowane? – ocena kontroli ciśnienia tętniczego, hiperlipidemii oraz leczenia przeciwpłytkowego może mieć znaczenie dla oceny ryzyka powikłań.

Uwaga! Czerwona flaga!

Tętniak aorty, choć przez wiele lat może przebiegać bezobjawowo, staje się zagrożeniem w momencie gwałtownego wzrostu ciśnienia w jego obrębie, pęknięcia lub rozwarstwienia. 

Rozwarstwienie aorty to stan ostry, bezpośrednio zagrażający życiu – wymaga natychmiastowego rozpoznania i pilnej interwencji.

Do objawów alarmowych należą:

• nagły, bardzo silny ból o charakterze rozdzierającym lub tnącym – w klatce piersiowej, plecach lub jamie brzusznej, pojawiający się bez wyraźnej przyczyny i osiągający maksymalne nasilenie w ciągu minut;
• utrata przytomności, omdlenie lub dezorientacja – mogą świadczyć o hipoperfuzji mózgowej lub tamponadzie serca (typ A);
• wyraźna asymetria tętna lub ciśnienia tętniczego między kończynami – charakterystyczna dla rozwarstwienia obejmującego duże odgałęzienia aorty;
• objawy neurologiczne o nagłym początku – niedowład, zaburzenia mowy, ślepota jednooczna, wskazujące na niedokrwienie OUN;
• objawy niedokrwienia narządów wewnętrznych lub kończyn – silny ból brzucha, zatrzymanie stolca/gazów, krwiomocz, ból i sinica kończyny;
• objawy niewydolności serca – narastająca duszność, tachykardia, obrzęki, mogące wynikać z zajęcia zastawki aortalnej lub tamponady osierdzia.

W przypadku wystąpienia powyższych objawów nie należy podejmować dalszej diagnostyki w POZ. Wezwij ZRM, zabezpiecz dostęp dożylny, rozpocznij monitorowanie ciśnienia i tętna, nie podawaj doustnych leków przeciwnadciśnieniowych. Każde opóźnienie zwiększa ryzyko zgonu – decydują minuty.

Badanie fizykalne

W przypadku podejrzenia tętniaka lub rozwarstwienia aorty badanie fizykalne powinno mieć charakter ukierunkowany i szybki – jego celem jest potwierdzenie podejrzenia klinicznego oraz identyfikacja objawów alarmowych. Szczególną uwagę należy zwrócić na obecność asymetrii tętna, cech wstrząsu oraz objawów niedokrwienia.

• Ocena stanu ogólnego – należy zweryfikować przytomność, orientację, cechy niepokoju lub osłabienia; obecność zimnej potliwości, bladości skóry oraz spłyconego oddechu może świadczyć o rozwijającym się wstrząsie.
• Skóra i tkanka podskórna – obserwacja pod kątem sinicy, zasinienia kończyn, bladości, cech niedokrwienia obwodowego lub objawów zatorowości.
• Układ oddechowy – ocena częstości i toru oddechowego; duszność i tachypnoë mogą towarzyszyć tamponadzie serca lub niewydolności lewokomorowej w rozwarstwieniu typu A.
• Układ sercowo-naczyniowy – należy zmierzyć ciśnienie tętnicze na obu ramionach (asymetria >20 mmHg jest podejrzana), ocenić tętno na kończynach górnych i dolnych (zwrócić uwagę na osłabienie lub brak tętna), poszukać szmerów nad aortą brzuszną; warto również ocenić tętno na tętnicach szyjnych, udowych i promieniowych.
• Brzuch – palpacyjnie: obecność tętniącego oporu w linii środkowej może świadczyć o tętniaku aorty brzusznej; bolesność lub tkliwość w tej okolicy w połączeniu z objawami ogólnymi może wskazywać na stan zagrożenia pęknięciem.
• Układ nerwowy – szybka ocena orientacji, symetrii twarzy, siły mięśniowej i czucia w kończynach oraz reakcji źrenic; objawy ogniskowe mogą świadczyć o zajęciu naczyń domózgowych.
• Inne objawy charakterystyczne – przy rozwarstwieniu typu A mogą występować cechy niewydolności zastawki aortalnej (szmer rozkurczowy) oraz oznaki tamponady osierdziowej (poszerzenie żył szyjnych, hipotensja, ściszenie tonów serca).

Badanie należy przeprowadzić sprawnie, nie opóźniając decyzji o wezwaniu ZRM, jeśli objawy kliniczne wskazują na rozwarstwienie lub pęknięcie tętniaka.

Postępowanie diagnostyczne

W warunkach POZ podejrzenie tętniaka aorty powinno być oparte na obecności czynników ryzyka oraz niepokojących objawów – szczególnie u pacjentów powyżej 65. r.ż., palących tytoń, z nadciśnieniem tętniczym, dodatnim wywiadem rodzinnym lub objawami o typie bólu trzewnego, opasującego. W badaniu przedmiotowym wyczuwalna pulsująca masa w jamie brzusznej może wskazywać na tętniaka aorty brzusznej. Tętniaki piersiowe najczęściej pozostają nieme klinicznie, a ich wykrycie w POZ jest zwykle przypadkowe.

W POZ można zlecić następujące badania:

• USG jamy brzusznej – metoda z wyboru w przypadku podejrzenia tętniaka aorty brzusznej; pozwala określić średnicę naczynia i dynamikę zmian; badanie przesiewowe jest zalecane u mężczyzn ≥65. r.ż. palących lub z wywiadem rodzinnym;
• RTG klatki piersiowej – może ujawnić poszerzenie cienia śródpiersia (wskazujące na tętniaka aorty piersiowej), ale nie jest wystarczająco czułe ani swoiste;
• EKG – pomocne w różnicowaniu bólu klatki piersiowej z OZW;
• podstawowe badania laboratoryjne – morfologia krwi obwodowej, stężenie kreatyniny (istotne przed ewentualnym kontrastem), TSH, glukoza, lipidogram – służą ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego i przygotowaniu do diagnostyki specjalistycznej.

W POZ niedostępne są badania rozstrzygające dla rozwarstwienia i tętniaków piersiowych, w tym:

• angio-TK klatki piersiowej i jamy brzusznej – złoty standard w diagnostyce rozwarstwienia aorty i ocenie tętniaka piersiowo-brzusznego,
• echokardiografia przezprzełykowa (TEE) – szczególnie przydatna w ocenie rozwarstwienia typu A,
• MRI – alternatywa w przypadkach przewlekłych lub u pacjentów z przeciwwskazaniami do kontrastu jodowego.

Rozpoznania różnicowe w przypadku bólu klatki piersiowej lub brzucha obejmują: 

• ostry zespół wieńcowy, 
• zatorowość płucną, 
• kolkę nerkową, 
• ostre zapalenie trzustki, 
• ostre niedokrwienie jelit, 
• tętniaka rozwarstwiającego tętnic nerkowych, 
• stany pourazowe.

Każde podejrzenie rozwarstwienia aorty w POZ stanowi wskazanie do pilnego przekazania pacjenta do szpitala – dalsza diagnostyka nie powinna być kontynuowana ambulatoryjnie.

Zalecenia

W przypadku rozpoznania lub podejrzenia tętniaka aorty, dalsze postępowanie zależy od jego lokalizacji, średnicy oraz dynamiki wzrostu. Leczenie zachowawcze i nadzór możliwy jest w POZ wyłącznie u pacjentów stabilnych, bez objawów alarmowych, z tętniakiem o małej średnicy, potwierdzonym w badaniu obrazowym.

Lekarze POZ odpowiadają za:

• kontrolę ciśnienia tętniczego – cel terapeutyczny zwykle <130/80 mmHg; z wyboru stosuje się β-blokery, ACE-I lub ARB;
• modyfikację czynników ryzyka sercowo-naczyniowego – eliminacja palenia, leczenie dyslipidemii (statyny), kontrola glikemii u chorych z cukrzycą;
• monitorowanie tętniaka – w porozumieniu ze specjalistą w zakresie chirurgii naczyniowej lub kardiologii w zależności od jego wielkości i dynamiki wzrostu.

Leczenie przyczynowe tętniaka oraz wszystkie stany ostre – w tym podejrzenie rozwarstwienia – wymagają opieki specjalistycznej lub szpitalnej.

Do pilnego skierowania do oddziału chirurgii naczyniowej kwalifikują się pacjenci z:

• tętniakiem o średnicy ≥5,5 cm (lub ≥5,0 cm u kobiet, w zespole Marfana lub z szybkim przyrostem >5 mm w 6 miesięcy),
• jakimikolwiek objawami klinicznymi (ból, ucisk, niedokrwienie),
• podejrzeniem rozwarstwienia lub pęknięcia (objawy z sekcji „Czerwona flaga”).

Zalecenia dla pacjenta obejmują:

• utrzymanie prawidłowego ciśnienia tętniczego, rzucenie palenia, aktywność fizyczną dostosowaną do stanu zdrowia (preferowane spacery, ćwiczenia oddechowe),
• dietę ubogą w tłuszcze nasycone i sól, z ograniczeniem alkoholu,
• regularne przyjmowanie zaleconych leków i kontrolę parametrów laboratoryjnych,
• obserwację objawów alarmowych: nagły ból, duszność, omdlenie, asymetria tętna – ich wystąpienie wymaga natychmiastowego kontaktu z lekarzem lub zgłoszenia się do SOR.

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjent 68-letni zgłosił się do POZ z powodu uczucia tępego bólu w nadbrzuszu oraz okolicy lędźwiowej, utrzymującego się od kilku tygodni. Ból jest stały, nie promieniuje, nasila się przy schylaniu, nie jest związany z posiłkami. Pacjent zgłasza również uczucie pulsowania „głębiej w brzuchu” w pozycji leżącej. Zaprzecza bólom w klatce piersiowej, omdleniom, duszności i zaburzeniom neurologicznym. W wywiadzie: wieloletnie nadciśnienie tętnicze (nieleczone farmakologicznie od 2 lat), palenie tytoniu (30 paczkolat), dodatni wywiad rodzinny (ojciec zmarł nagle w wieku 63 lat). Nie zgłasza utraty przytomności, gorączki ani dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Leki doraźnie: ibuprofen.

Badanie przedmiotowe

Pacjent w stanie ogólnym dobrym, przytomny, logiczny kontakt, wydolny krążeniowo i oddechowo. Skóra ciepła, sucha, bez wybroczyn ani sinicy. BP 148/92 mmHg (oba ramiona), HR 76/min, tętno miarowe, symetryczne w kończynach górnych. W jamie brzusznej – palpacyjnie wyczuwalny, tętniący opór w linii środkowej nad pępkiem, niebolesny. Perystaltyka zachowana, objawy otrzewnowe nieobecne. Osłuchowo nad sercem i płucami – bez szmerów patologicznych. Objawy neurologiczne nieobecne.

Zalecenia i postępowanie

Z uwagi na podejrzenie tętniaka aorty brzusznej zlecono pilne USG jamy brzusznej. Do czasu diagnostyki zalecono unikanie wysiłku fizycznego, dźwigania oraz leków z grupy NLPZ. Zlecono kontrolę ciśnienia tętniczego i lipidogram. Pacjent został poinformowany o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do SOR w razie pojawienia się silnego bólu brzucha lub pleców, omdlenia, zawrotów głowy lub objawów neurologicznych. Planowana kontrola wyników w ciągu 5–7 dni.

Kody ICD-10

Referencje

1. Gajewski, P. (2025). Interna Szczeklika 2025/2026 – mały podręcznik. Medycyna Praktyczna.
2. Czerny, M., Grabenwöger, M., Berger, T., Aboyans, V., Della Corte, A., Chen, E. P., Desai, N. D., Dumfarth, J., Elefteriades, J. A., Etz, C. D., Kim, K. M., Kreibich, M., Lescan, M., Di Marco, L., Martens, A., Mestres, C. A., Milojevic, M., Nienaber, C. A., Piffaretti, G., Preventza, O., Quintana, E., Rylski, B., Schlett, C. L., Schoenhoff, F., Trimarchi, S., Tsagakis, K., & EACTS/STS Scientific Document Group. (2024). EACTS/STS Guidelines for diagnosing and treating acute and chronic syndromes of the aortic organ. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 65(2), ezad426. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezad426
3. Writing Committee Members, Isselbacher, E. M., Preventza, O., Hamilton Black Iii, J., Augoustides, J. G., Beck, A. W., Bolen, M. A., Braverman, A. C., Bray, B. E., Brown-Zimmerman, M. M., Chen, E. P., Collins, T. J., DeAnda, A., Jr, Fanola, C. L., Girardi, L. N., Hicks, C. W., Hui, D. S., Jones, W. S., Kalahasti, V., Kim, K. M., … Woo, Y. J. (2022). 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology, 80(24), e223–e393. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2022.08.004