Bezobjawowa bakteriuria – diagnostyka i leczenie u kobiet w ciąży

Liczne zmiany anatomiczne i fizjologiczne zachodzące w drogach moczowych kobiet ciężarnych mogą predysponować do rozwinięcia zakażenia układu moczowego (ZUM). Zmniejszenie napięcia mięśni pęcherza i moczowodów, spowodowane działaniem progesteronu, który rozluźnia mięśnie gładkie oraz ucisk powiększającej się macicy na moczowody (szczególnie na prawy) prowadzą do zastoju moczu i skłonności do odpływu wstecznego pęcherzowo-moczowodowego. Osłabiona perystaltyka moczowodów dodatkowo sprzyja ich rozszerzeniu [1].

Epidemiologia

Podobnie jak w populacji ogólnej, ZUM u ciężarnych może być bezobjawowe lub klinicznie jawne. 

Bezobjawowy bakteriomocz u kobiet w ciąży występuje z częstością 2-15%, czyli podobną jak u nieciężarnych. Różnica polega na dwukrotnie większej częstości nawrotów oraz znacznie podwyższonym ryzyku rozwoju objawowego zakażenia układu moczowego, w tym ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek. W przypadku bezobjawowej bakteriurii u kobiety w ciąży zastosowanie leku przeciwbakteryjnego zmniejsza ryzyko odmiedniczkowego zapalenia nerek z 20-35% do 1-4% [2]. 

Czynniki ryzyka ZUM u ciężarnych

Zapobieganie oraz skuteczne leczenie zakażeń układu moczowego stanowi kluczowy element opieki nad kobietami w ciąży. U każdej ciężarnej powinno się przeprowadzić szczegółowy wywiad w celu zidentyfikowania czynników ryzyka rozwoju ZUM. 

Należą do nich: 

• wcześniejsze objawowe zakażenia dróg moczowych, 
• nieprawidłowości anatomiczne lub czynnościowe w układzie moczowym, 
• cukrzyca, 
• anemia sierpowatokrwinkowa (rzadka w Polsce), 
• niski status socjoekonomiczny, 
• wielorództwo,
• duża aktywność seksualna [1].

Diagnostyka bakteriurii

Niezależnie od wywiadu, u kobiet w ciąży należy możliwie wcześnie wykonać przynajmniej jeden posiew moczu na obecność bezobjawowego bakteriomoczu – przy pierwszej wizycie lub w 12-16. tygodniu ciąży. 

U kobiety bezobjawową bakteriurię rozpoznaje się, gdy w dwóch niezależnych pobraniach moczu stwierdza się ten sam szczep bakterii w liczbie 10⁵ CFU/ml. Po zakończeniu terapii, przy kolejnej wizycie u lekarza należy wykonać kontrolny posiew moczu. W przypadku ciężarnych z czynnikami ryzyka wystąpienia ZUM posiewy moczu w kierunku bezobjawowej bakteriurii należy wykonywać częściej [1, 2]. 

Leczenie bezobjawowej bakteriurii

W leczeniu ciężarnych z bezobjawowym bakteriomoczem zaleca się antybiotyki przedstawione w tabeli poniżej [4].

^{Źródło: Opracowanie własne na podstawie: Zakażenia układu moczowego jako problem interdyscyplinarny : podręcznik dla lekarzy i pielęgniarek. Duława J. Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach. 2022.}

Profilaktyka okołoporodowa

U około 1-5% ciężarnych bezobjawowy bakteriomocz jest spowodowany przez S. agalactiae (paciorkowca grupy B). Bezobjawowe nosicielstwo tego drobnoustroju w pochwie stwierdza się u około 20-25% ciężarnych. W przypadku stwierdzenia bakteriomoczu wywołanego przez S. agalactiae, potwierdzenia nosicielstwa, a nawet tylko niewykluczenia nosicielstwa w razie zagrażającego porodu przedwczesnego obowiązuje profilaktyka okołoporodowa (zwykle stosuje się penicylinę benzylową w dawce 5 mln j. dożylnie podczas porodu, a następnie 3 mln j. co 4 h w ciągu pierwszej doby albo ampicylinę w dawce 2 g dożylnie, a następnie 1 g dożylnie co 6 h przez 48 h) [1]. 

Konsekwencje nieleczonej bezobjawowej bakteriurii u ciężarnej

U kobiet, u których w pierwszych tygodniach ciąży zdiagnozowano bezobjawową bakteriurię, ryzyko rozwoju odmiedniczkowego zapalenia nerek w późniejszych etapach ciąży jest 20-30 razy wyższe niż u tych, u których nie stwierdzono obecności bakterii w moczu. Ponadto, obecność bezobjawowej bakteriurii wiąże się też ze zwiększonym ryzykiem porodu przedwczesnego oraz niskiej masy urodzeniowej dziecka [2].