Leki “Z” – jak je bezpiecznie stosować i jak odstawiać?

Leki z grupy „Z” od lat stanowią jedne z najczęściej stosowanych farmakologicznych metod łagodzenia objawów bezsenności, szczególnie gdy dostęp do terapii poznawczo-behawioralnej jest ograniczony. Właściwe stosowanie oraz bezpieczne i planowe odstawianie leków „Z” stanowi kluczowy element nowoczesnego, odpowiedzialnego podejścia do terapii bezsenności.

Agoniści receptora benzodiazepinowego

Leki „Z”, czyli agoniści receptora benzodiazepinowego to leki, takie jak:

• zolpidem,
• zopiklon,
• eszopiklon,
• zaleplon.

Należą one do grupy dodatnich modulatorów allosterycznych receptora GABA-A. Ich działanie opiera się na nasileniu hamującej aktywności układu GABA-ergicznego, prowadzącej do hiperpolaryzacji błony neuronu poprzez napływ jonów chlorkowych, co skutkuje wyraźnym efektem sedatywno-nasennym.

Choć strukturalnie różnią się od klasycznych benzodiazepin, łączy je wspólny punkt uchwytu – kompleks receptora GABA-A – oraz podobny profil farmakodynamiczny, obejmujący:

• ułatwienie zasypiania,
• wydłużanie czasu snu,
• zmniejszanie liczby wybudzeń.

Dostępne dane wskazują, że różnice w selektywności wiązania podjednostek receptora GABA-A wpływają na pewne odmienności kliniczne między poszczególnymi lekami, jednak cała grupa pozostaje zbliżona pod względem mechanizmu działania. 

Wskazania i ograniczenia leków “Z”

Leki „Z” są zalecane w krótkoterminowym leczeniu bezsenności, zwłaszcza gdy trudności dotyczą zasypiania, utrzymania snu lub występują przedwczesne wybudzenia. Leki te klasyfikowane są jako pozytywne modulatory GABAergiczne o działaniu nasennym. Ograniczenia stosowania leków „Z” wynikają przede wszystkim z ryzyka:

• tolerancji,
• zależności,
• działań niepożądanych,
• możliwości wystąpienia bezsenności z odbicia przy nagłym odstawieniu.

Dlatego po krótkotrwałej terapii konieczne jest ich stopniowe wygaszanie. Wskazania do ich użycia powinny być rozważane ostrożnie, a terapia prowadzona jako uzupełnienie niefarmakologicznych metod leczenia bezsenności, zwłaszcza CBT-I.

Bezpieczne stosowanie leków “Z”

Bezpieczne stosowanie leków „Z” wymaga ścisłego przestrzegania zasady najmniejszej skutecznej dawki i najkrótszego możliwego czasu terapii, zwykle do 4 tygodni, z zastrzeżeniem, że jedynie eszopiklon może być stosowany dłużej, do około sześciu miesięcy, przy odpowiednim monitorowaniu skuteczności i działań niepożądanych. Leki te powinny być włączane dopiero po zastosowaniu metod niefarmakologicznych, przede wszystkim terapii poznawczo-behawioralnej bezsenności, lub równolegle z nimi, a nie jako jedyna, długotrwała strategia leczenia.

Zaleca się wcześniejsze zaplanowanie zakończenia terapii i poinformowanie pacjenta o ryzyku tolerancji, zależności, bezsenności z odbicia oraz zaburzeń funkcji poznawczych i psychomotorycznych, zwłaszcza w przypadku stosowania przewlekłego i u osób starszych, u których rośnie także ryzyko upadków. W trakcie terapii konieczne są:

• regularna ocena korzyści i ryzyka,
• unikanie eskalacji dawek,
• unikanie równoczesnego stosowania innych depresantów ośrodkowego układu nerwowego (w tym alkoholu),
• ostrożność w grupach wysokiego ryzyka – takich jak osoby w wieku podeszłym czy pacjenci z licznymi chorobami współistniejącymi.

Zasady bezpiecznego odstawiania leków „Z”

Bezpieczne odstawianie leków „Z” wymaga planowego, stopniowego postępowania, opartego na indywidualnej ocenie:

• czasu stosowania,
• dawki,
• wieku pacjenta,
• chorób współistniejących,
• równoległego użycia innych depresantów OUN, w tym alkoholu. 

Kluczową zasadą jest unikanie nagłego przerwania terapii, ponieważ zarówno benzodiazepiny, jak i leki „Z” mogą wywoływać bezsenność z odbicia oraz objawy odstawienne, a u osób w podeszłym wieku i przy długotrwałym stosowaniu – także zaburzenia poznawcze, upadki, a nawet drgawki czy zaburzenia psychotyczne.

Aktualne rekomendacje zalecają redukcję dawki leków nasennych o około 10–25% tygodniowo, z możliwością wydłużania poszczególnych etapów w zależności od tolerancji pacjenta, przy jednoczesnym unikaniu eskalacji dawek i długotrwałego „podtrzymywania” terapii ponad pierwotnie planowany okres. Eksperci podkreślają znaczenie wspólnego podejmowania decyzji z pacjentem, szczegółowego omówienia możliwych objawów odstawiennych oraz równoległego wdrażania terapii poznawczo-behawioralnej bezsenności (CBT-I), która zmniejsza ryzyko nawrotu objawów i ułatwia utrzymanie efektów leczenia po zakończeniu farmakoterapii. W części przypadków pomocne może być zastosowanie strategii „cross-tapering”, polegającej na stopniowej redukcji dawki leku „Z” przy równoczesnym włączaniu alternatyw (np. daridoreksantu, melatoniny o przedłużonym uwalnianiu czy eszopiklonu), co pozwala ograniczyć nasilenie bezsenności z odbicia i poprawić komfort pacjenta w okresie przejściowym. Deprescribing powinien opierać się na:

• stopniowej redukcji dawki,
• monitorowaniu objawów,
• elastycznym dostosowywaniu tempa odstawiania,
• szczególnej ostrożności u osób starszych i pacjentów z uzależnieniem od leków nasennych.

Porównanie leków „Z” i klasycznych benzodiazepin