Wyszukaj w publikacjach
Zasady określania refundacji mogą sprawiać wiele trudności, zwłaszcza lekarzom i lekarkom dopiero zaczynającym pracę w gabinetach podstawowej opieki zdrowotnej.
Aby rozwiać Wasze wątpliwości, 20 listopada 2023 r. wraz lek. Aleksandrem Biesiadą, specjalistą medycyny rodzinnej, Pełnomocnikiem Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej ds. Innowacji i Rozwoju, członkiem Zespołu ds. wdrożenia opieki koordynowanej Ministra Zdrowia, zorganizowaliśmy webinar “Leki S i DZ – jak wypisać, by się nie pomylić?”.
Spotkanie cieszyło się tak dużym zainteresowaniem, że prelegent nie zdążył odpowiedzieć na żywo na wszystkie Wasze pytania. Odniósł się jednak do nich po zakończeniu nagrania – wyjaśnienia najbardziej interesujących Was kwestii przedstawiamy poniżej.
O co chodzi w systemie P1? Jak go używać?
System P1 to ogólnopolska elektroniczna baza danych medycznych. Zawiera informacje o wszystkim, co się dzieje z pacjentami, w tym także o receptach (również na leki refundowane). To system, który umożliwia nam – po podpięciu przez np. system gabinetowy, na którym codziennie pracujemy w gabinecie czy w szpitalu – sprawdzenie, jakie leki, w jakiej odpłatności pacjent otrzymał do tej pory i które z tych recept zrealizował. Widzimy więc nie tylko to, co my (lub ktoś inny) przepisaliśmy temu pacjentowi, ale również jakie leki pacjent wykupił. Z medycznego punktu widzenia pozwala to na sprawdzenie compliance.Jednocześnie system umożliwia realizacji ustawowego obowiązku sprawdzenia recept wystawionych jako “S” i “DZ”.
Tego sprawdzenia można dokonać przez system gabinetowy (jeśli daje on taką możliwość i jest dobrze skonfigurowany – wtedy często wystarcza jedno kliknięcie i widzimy całą historię pacjenta, możemy wszystko zweryfikować) albo wejść na gabinet.gov.pl (który też jest pewnego rodzaju systemem gabinetowym, ale stworzonym przez Centrum e-Zdrowia).
Czy jeśli lek jest zaznaczony przez nas na 100%, ale zaznaczymy też “S” na recepcie, to jest opcja, że pacjentowi zostanie on wydany za darmo?
Nie, nie jest to możliwe. Oznaczenia “S” i “DZ” współistnieją tylko z zaznaczoną refundacją. Zadziała ona tylko jeśli pacjent ma przyznaną refundację np. R, 30% albo 50%.
“S” w przypadku leku wystawionego na 100% powoduje, że pacjent i tak otrzyma lek za pełną opłatą. Warto jednak podkreślić, że odpłatność 100% jest znoszona przez uprawnienia specjalne (np. kombatantów, honorowych krwiodawców).
Czy obywatel Ukrainy, aby móc skorzystać z refundacji “DZ” lub “S”, powinien mieć numer PESEL?
Tak, bezwzględnie. Numer PESEL jest niezbędny do wystawienia leków refundowanych i z uprawnieniami specjalnymi, również dla pacjentów pochodzących z Ukrainy. Dopiero PESEL pozwala na weryfikację świadczeniobiorcy w systemie eWUŚ (wówczas “świeci się na zielono”).
Uzyskanie numeru PESEL jest możliwe w przypadku przebywania w Polsce legalnie, podjęcia zatrudnienia i przystąpienia do ubezpieczenia. Pozwala to również na ubezpieczenie rodziny, w tym dzieci. Szczególna sytuacja wyniknęła w 2022 roku, kiedy weszła w życie ustawa, umożliwiająca objęcie opieką zdrowotną uchodźców z terenów Ukrainy. Nadała im ona uprawnienia do otrzymania numeru PESEL, a także do różnych świadczeń medycznych.
Jeśli system automatycznie zaznacza “S”, a my wybieramy refundację (np. 30%), to czy wykazem leków z tej listy zajmuje się już apteka? Nie musimy odznaczać “S” z recepty?
Nie, nie musimy. Jeśli wypisaliśmy receptę, a dany lek nie został ujęty w wykazie “S”, czyli D2, to po prostu apteka wyda go z odpowiednią refundacją (w tym przypadku 30%). Natomiast jeśli ten lek znajduje się w wykazie “S”, to pacjent otrzyma go nieodpłatnie.
Jak wygląda kwestia wystawiania recept rocznych na leki z listy "S"? Co, jeśli w międzyczasie dany lek z listy “S” będzie wykreślony? Czy jest to weryfikowane przez aptekę?
Jeśli lek zostanie wykreślony, to apteka to zweryfikuje, bo robi to według aktualnego wykazu, w tym przypadku wykazu D2 (natomiast w przypadku leków “DZ” – D1). To się oczywiście będzie zdarzało, może trochę rzadziej niż do tej pory, bo duża nowelizacja ustawy refundacyjnej zmienia częstość wprowadzania leków na listę leków refundowanych. Dotychczas było to raz na 2 miesiące, teraz – raz na 3 miesiące. Czasem będą one dodawane, a czasem usuwane, co wynika zarówno z decyzji ministra o objęciu refundacją konkretnych preparatów, jak również z wygasania konkretnych wniosków refundacyjnych składanych przez producentów leków. Zmiany są więc nieuniknione, ale sprawdzanie wykazów leży po stronie apteki.
Zawsze myślałem, że “DZ”/“S” jako pro auctore lub pro familiae może wypisać tylko lekarz niewykonujący już zawodu. Jeżeli dobrze zrozumiałem, to tak nie jest: mogę wystawić taką receptę dla, przykładowo, mojej babci, jeżeli pracuję np. na oddziale internistycznym; ale nie mogę, jeżeli jestem psychiatrą w CZP, bo jako taka osoba w ogóle nie mam możliwości wystawiania tych recept. Mam rację? Innymi słowy: dowolny lekarz pracujący choćby godzinę w tygodniu w POZ może wystawić receptę na “S” pro familiae, tak?
Obawiam się, że niestety tak, co pokazuje, w jak absurdalną sytuację prawną zabrnęliśmy. Jeśli sprawdzicie komunikat ministra zdrowia w sprawie leków refundowanych, to tam jest właśnie tak napisane i moim zdaniem tak należy to odczytywać, tj. że lekarz, który ma uprawnienia do wypisania leków pro auctore i pro familiae, to lekarz emerytowany lub taki, który spełnia inne kryteria (pracuje w POZ, w NPL, w AOS lub wypisuje pacjenta ze szpitala). Natomiast jeśli ktoś pracuje w hospicjum domowym (nawet w ramach NFZ) lub w centrum zdrowia psychicznego, to – z nieznanych mi powodów – Minister nie przyznał mu takich uprawnień.
Czy jeśli pacjent np. w październiku miał wypisane 2 opakowania leku, który powinien mu wystarczyć do końca listopada, to może otrzymać kolejną receptę “S”, zanim zapas leku się skończy? Czy recepty mogą się na siebie "nakładać"?
Tak, mogą się na siebie nakładać i – tak jak starałem się pokazać – pozostawiono nam dużo swobody w zakresie wypisywania tych leków “do przodu”. Trzeba tylko umiejętnie operować tym, co na danej recepcie się znajduje i pamiętać, że jedna recepta elektroniczna to jedna pozycja (w tak zwanym pakiecie recept). Jeśli chcemy jakoś rozpisać leki “do przodu”, możemy się posługiwać liczbą opakowań na tej jednej pozycji lub drugą pozycją – przepisać więcej opakowań lub wybrać opóźniony termin realizacji.
Czy jeśli obecnie nigdzie nie pracuję, to i tak mogę wystawić recepty “S”/”DZ” jako pro familiae lub pro auctore? Czy wystarczy prowadzić dokumentację?
Moim zdaniem niestety tak nie jest. Czytając literalnie zapisy z komunikatu Ministerstwa Zdrowia, należy rozumieć, że mogą to robić tylko emerytowani lekarze i lekarze pracujący w innym miejscu, mający prawo do wystawiania recept “S” i “DZ” z innego powodu.
Dlaczego tak jest? Sam tego nie rozumiem, podobnie jak faktu, że z prywatnego gabinetu można wystawić pacjentowi leki z refundacją, ale z odpłatnością “S” lub “DZ” – już nie. Refundacja powinna należeć do pacjenta i nie być zależna od lekarza przepisującego lek.
Czy jeśli udzielam świadczeń w ramach POZ, ale przyjmuję tam też pacjentów, którzy mają wykupione pakiety medyczne wynikające z prywatnego ubezpieczenia i w ich ramach odbywają wizyty medyczne, to mogę im wystawiać recepty “S”?
W chwili obecnej recepta “S” i “DZ” przysługuje pacjentowi przyjmowanego w ramach świadczeń realizowanych w oparciu o ustawę o świadczeniach gwarantowanych, która określa, że są one pokrywane z budżetu państwa przez NFZ. W przypadku świadczenia z prywatnego ubezpieczenia nie możemy mówić o świadczeniach gwarantowanych, bo pacjent jest przyjmowany z zupełnie innego tytułu. Co prawda prowadzi to do absurdalnej sytuacji polegającej na tym, że jednego dnia pacjent może być przez nas przyjmowany w poradni w ramach prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego i nie móc otrzymać leku na receptę “S”, a następnie przyjść do nas w ramach POZ, gdzie już będzie to możliwe.
Czy w sytuacji, o której jest obecnie mowa, nie można wypisać tych czterech opakowań na zwykłej jednorazowej recepcie, nie na 365 dni? Czy wtedy pacjent będzie mógł naraz odebrać te opakowania, czy będzie to niemożliwe ze względu na przekroczenie 120 dni terapii? Czy w takiej sytuacji po prostu można wypisać dwie odrębne recepty z różnymi kodami na te leki?
Jeżeli wpiszemy receptę elektroniczną, która w jednej pozycji będzie zawierała cztery opakowania leku, to jest to recepta roczna. W efekcie spełnia ona kryteria opisane w ustawie refundacyjnej, przez co pacjent będzie mógł wykupić lek na 120 dni, a kolejne opakowanie dopiero po ¾ tego okresu.
Natomiast jeżeli zdecydujemy się “rozbić” ten lek na cztery różne pozycje (nawet w ramach tego samego kodu recepty przynależącego do pakietu recept obejmującego maksymalnie 5 pozycji), to pacjent będzie mógł je wykupić za jednym razem w jednej aptece.
Co zrobić, jeśli pacjent przychodzi do gabinetu z informacją, że wykupił lek na “S”, ale go zgubił, a nie może zostać bez leków? Czy możemy zanotować to w dokumentacji i wypisać ponownie ze zniżką, czy też na 100%?
To się zdarza – czasem pacjenci gubią leki, czasem rozbijają opakowania. Jeśli zaginął lek, który jest drogi, a taka sytuacja wystąpiła po raz pierwszy, to w toku wieloletniej terapii wystawienie recepty na dodatkowe opakowanie nie stanowi problemu. Natomiast jeżeli mówimy o pacjencie, który notorycznie gubi po kilka opakowań leku (szczególnie benzodiazepin, lelków nasennych czy narkotycznych), to ja bym się jednak zastanowił, o co tu chodzi i wystawił choremu lek ze 100% odpłatnością i przemyślał, jak to leczenie jest skonstruowane.
Co do dokumentowania tego faktu: jeżeli wypiszemy jedno opakowanie leku, to, szczerze mówiąc, nie wiem, czy jakoś szczególnie bym to dokumentował. Po co to wpisywać i ryzykować problemy w razie kontroli? Pacjentowi należy się preskrypcja, nawet jeżeli realizuje ją “do przodu” o jedno opakowanie (czyli najczęściej o około miesiąc terapii).
Ponadto, pacjenci często zapominają o receptach “wiszących” w systemie. Warto więc na początek przypomnieć im kody recept, które wciąż są ważne. W efekcie może się okazać, że nie ma jeszcze potrzeby ponownego przepisywania leku.
Kiedy w SOR-ze można mówić o zakończeniu leczenia szpitalnego i w związku z tym o możliwości dodawania refundacji “DZ” lub “S”? Czy jeśli pacjent nie otrzymuje leków w SOR-ze, jest zbadany i odesłany do domu z zaleconym leczeniem, to powinniśmy wtedy wystawiać receptę “DZ” lub “S”?
Koniec leczenia w SOR-ze to w tym przypadku koniec leczenia szpitalnego. Powiedziałbym, że każdy pacjent wypisywany z SOR po hospitalizacji tam i niespełniający kryteriów przyjęcia na oddział, to pacjent wypisywany ze szpitala. Spełnia więc wymogi ustawowe i może otrzymać receptę “S” lub DZ”. Każdy przypadek należy jednak rozważać indywidualnie, analizując, czy chory spełnia kryteria refundacyjnego danego leku. Jeśli tak, to nie ma powodu, aby odmówić mu nieodpłatnego leku, którego potrzebuje.
Z kolei jeśli chodzi o wypisywanie leków z SOR-u, to trzeba zadać sobie pytanie o bezpieczeństwo prawne. Czy bezpiecznie jest wypuścić z SOR-u pacjenta, który ma wskazania do stosowania konkretnego leku i nie przepisać mu go? Moim zdaniem to podkładanie sobie bomby pod siedzenie, bo jeśli coś stanie się pacjentowi, to rodzina zgłosi się do prokuratura, który zapyta, dlaczego lekarz nie przepisał leku, skoro widział wskazania do jego stosowania. Abstrahując od tego, czy to będzie lek na ryczałt, na 100% czy ze zniżką – generalnie radzę unikać tego typu sytuacji.
