Jak napisać epikryzę?

O ile na studiach z problematyką prowadzenia dokumentacji medycznej spotykamy się głównie teoretycznie (i przeważnie dość pobieżnie), o tyle “biurowa” część pracy lekarskiej będzie nam towarzyszyć nieustannie na dalszych etapach rozwoju, najczęściej już od stażu podyplomowego. I choć część wiedzy na temat wypełniania koniecznych dokumentów mogliśmy zdobyć na praktykach wakacyjnych, z czasem dokumentacja za którą będziemy odpowiadać stanie się coraz bardziej złożona. Pisanie epikryzy wydaje się jej najbardziej skomplikowanym elementem.Jak nauczyć się tworzyć epikryzy sprawnie i z dobrym efektem? 

Epikryza - cel 

Epikryza jest częścią karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, opisującą stan pacjenta oraz działania podjęte podczas hospitalizacji. Zgodnie z  Rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania [1] jest obowiązkowym elementem dokumentacji wypisowej.

Struktura epikryzy

Choć budowa epikryzy oraz jej złożoność różni się w zależności od oddziału, można stworzyć uniwersalny schemat tej części dokumentacji. W epikryzie powinien znaleźć się:

 powód lub cel przyjęcia na oddział szpitalny w razie znaczących odchyleń opis stanu pacjenta przy przyjęciu, a następnie wdrożone działania diagnostyczno-terapeutyczne (w tym zwięźle opisane ważniejsze badania obrazowe), opisy inwazyjnych interwencji, których wymagał pacjent, opis stanu ogólnego pacjenta w dniu wypisu, przyczyny wypisu (zakończenie etapu leczenia czy też wypis na żądanie pacjenta) oraz informacja o dalszym planie terapeutycznym po wypisie z oddziału (inny oddział, opieka ambulatoryjna, długoterminowa) [2].

Praktyczne rady

Często pierwszą epikryzę będziesz pisał na stażu podyplomowym. Początkowo może wydawać się to skomplikowane – zmieniające się oddziały oraz różne procedury i ścieżki diagnostyczne mogą utrudniać uzupełnianie dokumentacji. Ważne jest, abyś dokładnie zapytał, czego pracownicy danego oddziału oczekują w dokumentacji. Przeważnie możesz liczyć na pomoc starszych kolegów i koleżanek albo skorzystać ze wzorów dokumentów. Taki schemat porządkuje najważniejsze punkty, które powinny zostać ujęte w epikryzie i często można go odnaleźć w szpitalnym komputerze. Zanim rozpoczniesz warto też przeczytać przykładowe epikryzy napisane dla poprzednich pacjentów. 

Po wdrożeniu się w pracę oddziału sposobem ułatwiającym pisanie epikryz może być stworzenie własnego schematu lub też kilku – bardziej precyzyjnych wzorów dotyczących pacjentów cierpiących na najczęstsze jednostki chorobowe danej specjalności. Jeśli specyfika oddziału nie pozwala na takie rozwiązanie, utworzenie wzoru ze standardowymi sformułowaniami używanymi do opisu stanu pacjenta może przyspieszyć i ułatwić pisanie dokumentacji. 

Warto także zwrócić uwagę na niuanse polonistyczne, będące często przyczyną długich rozważań przed ekranem komputera. I tak, choć przyjmuje się pacjenta ”na oddział szpitalny”, to w środowisku medycznym “do oddziału” bywa również akceptowalne [3], choć może zostać skrytykowane. Podobnie opisuje się “podwyższone stężenie enzymu we krwi”, chociaż formą bardziej adekwatną i precyzyjną jest “podwyższona aktywność enzymu we krwi”. Nie powinno się również używać sformułowania “zdyskwalifikowany z zabiegu, znieczulenia lub leczenia”, a raczej “niezakwalifikowany do”. Odpowiedzi na niektóre z powyższych dylematów można uzyskać w Lekarskim Poradniku Językowym.

Pieczątka pod wypisem

Epikryzy pisane przez stażystę (a w niektórych ośrodkach również rezydenta) są następnie sprawdzane przez lekarza nadzorującego pracę. Z kolei na karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego musi widnieć pieczątka lekarza wypisującego pacjenta z oddziału (w przypadku stażysty również dodatkowo pieczątka lekarza nadzorującego jego pracę) oraz lekarza kierującego oddziałem albo lekarza upoważnionego przez kierownika oddziału [4].