Sopocki Areopag Etyczny dla studentów i lekarzy – jak rozmawiać z pacjentem?

Rozmowa z lek. med. Aleksandrą Makojnik, lekarką medycyny rodzinnej w Wielkiej Brytanii, trenerką komunikacji medycznej, członkinią Królewskiego Towarzystwa Lekarzy Rodzinnych oraz z lek med. Małgorzatą Regosz-Kaczkowską, lekarką ze specjalizacją z położnictwa i ginekologii, z doświadczeniem pracy w hospicjum, kierownikiem Kliniki Komunikacji Medycznej 

 – Dlaczego dla księdza dr Jana Kaczkowskiego komunikacja medyczna miała tak wielkie znaczenie? 

lek med. Małgorzata Regosz-Kaczkowska: Jan Kaczkowski, ksiądz z zawodu, ale i z powołania, założyciel i dyrektor hospicjum, z doktoratem z bioetyki, jeszcze zanim zachorował, podkreślał jak istotna jest komunikacja lekarza z chorym. W 2008 r. zainicjował projekt Areopag Etyczny – warsztaty z komunikacji lekarz-pacjent łączące wiedzę teoretyczną, prezentowaną przez ekspertów z dziedzin medycyny i zajęcia z aktorami. Wówczas warsztaty z odgrywaniem scenek były bardzo innowacyjne, przez wiele lat żadna uczelnia medyczna w Polsce nie szkoliła w taki sposób studentów medycyny w zakresie komunikacji. Obecnie uważa się, że jedyne skuteczne szkolenie w tym zakresie jest możliwe poprzez doświadczenie, czyli odgrywanie scenek z pacjentem symulowanym, obserwowanie przez grupę i instruktora oraz informacje zwrotne. Areopag Etyczny odbywa się co roku w Pucku, ostatnie tego typu wydarzenie z udziałem księdza Jana miało miejsce w 2015 r., kilka miesięcy przed jego śmiercią. Ksiądz Jan Kaczkowski zmarł po czterech latach zmagań z glejakiem IV stopnia. Czas jego choroby to niestety nie najlepsze doświadczenia „komunikacyjne” z prowadzącymi onkologami w Polsce i zarazem niezwykłe doświadczenie wspierających, ustrukturyzowanych, empatycznych i bardzo profesjonalnych konsultacji w Szwajcarii. Jan Kaczkowski, sam będąc śmiertelnie chorym, do końca życia opiekował się duchowo umierającymi w hospicjum i ich bliskimi. Napisał książkę „Żyć aż do końca. Instrukcja obsługi choroby”, która prezentuje podmiotowe, pełne szacunku i empatii podejście do chorego i jego bliskich. Nie był lekarzem, natomiast komunikację z pacjentem - tę cześć, która polega na budowaniu relacji - opanował na poziomie eksperckim. Zawsze była oparta na szacunku, prawdzie i prawie do samostanowienia. Fundacja im. ks. Jana Kaczkowskiego, poprzez działania Kliniki Komunikacji Medycznej i organizowanie Sopockiego Areopagu Etycznego (obok corocznych Areopagów w Pucku), kontynuuje to, co zapoczątkował Jan Kaczkowski 14 lat temu. Pamięć ludzka jest ulotna, a nam, którzy z nim pracowali, bardzo zależy na tym, aby został zapamiętany jako pionier komunikacji medycznej w Polsce, przede wszystkim w środowisku lekarskim. 

– Fundacja ks. Jana Kaczkowskiego szkoli studentów medycyny i lekarzy z komunikacji. Czy medycy chętnie odgrywają scenki, by się podszkolić?

 lek med. Małgorzata Regosz-Kaczkowska: Zdobycie chętnych na szkolenia dla lekarzy z mojego pokolenia, to prawdziwe wyzwanie. Nie mają potrzeby lub czasu, a kolejki pacjentów pod gabinetami nie motywują do edukacji w tym zakresie. „Jestem bardzo sympatyczny dla moich pacjentów”- takie zdanie słyszę najczęściej. Dlatego chcę podkreślić, że komunikacja medyczna to nie jest bycie sympatycznym, to konkretna, poparta badaniami naukowymi, bardzo szczegółowa wiedza. Jestem przekonana, że znajomość struktury konsultacji wg modelu Calgary-Cambridge (wg tego modelu uczymy), jest potężnym narzędziem, nie tylko dla lekarzy medycyny rodzinnej, dla których został on stworzony, ale dla wszelkich specjalistów. Niestety sama teoria tu nie wystarczy, trzeba tę wiedzę „przerobić" w odgrywanych z pacjentem symulowanym scenkach, czyli doświadczyć i otrzymać informację zwrotną od grupy i/lub nauczyciela. Tu pojawia się kolejny problem: odgrywane scenki przez renomowanych specjalistów przed grupą innych lekarzy (feedback od grupy jest częścią tej edukacji), to bariera prawie nie do przeskoczenia. Myślę, że również młodzi lekarze - stażyści i rezydenci mają z tym problem. Dlatego stawiamy na szkolenia indywidualne: jeśli lekarz ma już wiedzę na temat struktury konsultacji, a chce ją przećwiczyć, zapraszamy na szkolenie indywidualne online. Podczas takiego szkolenia lekarz odgrywa scenkę ze specjalnie przeszkolonym pacjentem symulowanym, może wybrać sobie dziedzinę oraz problem. Scenkę obserwują instruktor (zawsze lekarz) oraz psycholog. Pomimo lęku lekarzy przed ich odgrywaniem, moc takiego rodzaju nauki - poprzez doświadczenie, jest ogromna. Podczas szkoleń indywidualnych poziom lęku jest znacznie niższy, z uwagi na poufność i wspierającą atmosferę. Wkrótce na naszej stronie pojawi się pierwszy wykład online "Struktura konsultacji”, będą też szkolenia indywidualne z tego zakresu. 

– Brian Tracy, jeden z najlepszych mówców zawodowych na świecie, powiedział: „Komunikacja to umiejętność, której można się nauczyć. To jak jazda na rowerze czy pisanie na maszynie. Jeśli tylko nad nią popracujesz, możesz bardzo szybko poprawić jakość każdej części swojego życia”. Z kolei prof. Andrzej Szczeklik mawiał, że medycyna to, w znacznej mierze, sztuka rozmowy, a umiejętność jej prowadzenia powinna być bezustannie ćwiczona dla dobra pacjentów i pracowników ochrony zdrowia. Czy rzeczywiście każdy może się nauczyć rozmawiać we właściwy sposób?

lek. med. Aleksandra Makojnik: W medycynie, jak w każdym innym zawodzie, można być artystą lub rzemieślnikiem. Artyści, jak prof. Szczeklik (również mój mistrz, którego książki zawsze polecam uczestnikom SAE) to zwykle osoby z predyspozycjami, tzw. natural born communicators, którzy osiągają najwyższy możliwy poziom porozumienia z pacjentem. To również osoby o szerokich horyzontach i zainteresowaniach, prawdziwi ludzie renesansu pojmujący medycynę holistycznie jako naukę, zarówno ścisłą, jak i humanistyczną. Rzemieślnicy może nie są w stanie dorównać artystom, ale mogą się nauczyć umiejętności komunikacyjnych na wystarczająco wysokim poziomie, aby sprawnie konsultować. Żeby ta nauka miała sens, powinno się ją włączyć w program studiów i każdej specjalizacji, egzaminować oraz – poza oceną – dawać uczącym się porządną i konkretną informację zwrotną co już potrafią, a nad czym jeszcze powinni popracować.

– Co należy zrobić, by poprawić komunikację lekarza z pacjentem? Jakie są obecne standardy? 

lek. med. Aleksandra Makojnik: Uczyć, uczyć i jeszcze raz uczyć. Jednym z ostatnich hitów jest tzw. medycyna narracyjna, czyli powrót do źródeł – pacjent przychodzi ze swoją historią, a nie zespołem objawów i w trakcie konsultacji rozwijają tę historię razem z lekarzem, uzupełniając ją o konieczne elementy i razem poszukując rozwiązań. To bardzo holistyczne i humanistyczne podejście, choć niełatwo się z nim przebić w świecie modeli i schematów.

– Na przykład podczas kilkuminutowej wizyty. 

lek. med. Aleksandra Makojnik: Czas wizyty nie ma wpływu na umiejętności komunikacyjne, wręcz odwrotnie – konsultacji i komunikacji zaczęto uczyć, aby jak najlepiej wykorzystać czas z pożytkiem dla pacjenta, lekarza i systemu opieki zdrowotnej. Nawet w czasie 10-minutowej konsultacji można i trzeba budować oraz rozwijać relację z pacjentem, jest to jeden z trzech filarów konsultacji. Niezbędne do tego jest przygotowanie lekarza, „oczyszczenie głowy” z emocji i myśli zalegających po poprzedniej konsultacji, konsultowanie według najlepszych wzorców i standardów, a najbardziej traktowanie pacjenta po partnersku, a nie jak uciążliwego petenta.

– Dzięki właściwej komunikacji wzrasta zaufanie do lekarza i dzięki temu można osiągnąć lepsze efekty leczenia. 

lek. med. Aleksandra Makojnik: Współpraca lekarza z pacjentem jest niezwykle istotna w terapii. Dobra relacja to podstawa współpracy, a współpraca z kolei jest podstawą dochodzenia do rozwiązań akceptowanych przez obie strony. Inaczej nadal będziemy mieli lekarza i jego „zalecenia” oraz pacjenta, który ich często „nie przestrzega”. A dlaczego? Bo nie brał udziału w ich powstawaniu i nie odczuwa potrzeby wzięcia odpowiedzialności za nie. Lekarz informuje pacjenta o diagnozie, rodzaju badań do wykonaniu, metodach leczenia, a pacjent rozumie ryzyka, korzyści i możliwe konsekwencje różnych opcji. Dzięki temu łatwiej podejmuje decyzję o dalszym leczeniu. To tzw. współdzielone podejmowanie decyzji. W wielu krajach lekarze już włączają współdzielone podejmowanie decyzji do swoich konsultacji i mam nadzieję, że ten proces będzie postępował, ponieważ korzyści uzyskiwane dzięki temu dotyczą nie tylko uczestników konkretnej konsultacji, ale i całego systemu opieki zdrowotnej. Włączając pacjenta w proces decyzyjny uzyskujemy wyższą jakość, efektywność (również finansową) i bezpieczeństwo opieki, a także satysfakcję pacjenta i lekarza. Nauka komunikacji skutkuje również zmianą postrzegania pacjenta z przedmiotu na podmiot konsultacji, z „roszczeniowca” na eksperta od swojego zdrowia i partnera lekarza, z którym dyskutuje się i negocjuje rozwiązania, co przyczynia się do bardziej empatycznego podejścia. 

– Pracowała pani jako lekarz w hospicjum. Czego ta praca panią nauczyła? Jak ważne w tym miejscu jest odpowiednie podejście lekarza? Często młodzi lekarze mają problem z zakomunikowaniem pacjentowi, że jest śmiertelnie chory. Jak o tym mówić?

 lek med. Małgorzata Regosz-Kaczkowska: Pracowałam w hospicjum w Pucku jeszcze za życia ks. Kaczkowskiego. Miejsce, gdzie codziennie ktoś umiera, a wiele osób z tego powodu cierpi i rozpoczyna trudny i długi okres żałoby nie jest łatwym miejscem pracy. Przede wszystkim oswoiłam własny lęk przed śmiercią. Bardziej doceniam każdy dzień.  Wiem także, że w obliczu śmierci wszyscy są równi: podczas mojej pracy w hospicjum nie znałam statusu materialnego podopiecznych, ani marki samochodu, którym przyjechała w odwiedziny rodzina, wiedziałam natomiast jakie były relacje w tej rodzinie. I że tak naprawdę, w obliczu nadchodzącego końca, to one są najważniejsze. Wiem też, że lekarz pracujący w hospicjum powinien przede wszystkim zadbać o odchodzenie bez cierpienia (bólu, duszności, lęku), ale wiem również to, że można zbudować wspaniałą relację z umierającym człowiekiem, która pozwala czerpać ogromną satysfakcję z tej trudnej pracy. Pamiętam, jak ożywiali się pacjenci, gdy pytałam, gdzie pracują, czym się zajmują, jakie mają hobby. Wiem również, jak trudno „odczarować” słowo hospicjum i jak ta nazwa, która w Polsce jest równoznaczna z „umieralnią” jest barierą wejścia do multidyscyplinarnej opieki paliatywnej. Rodzina, nawet ta najbardziej kochająca i troskliwa, nie jest w stanie w domu zabezpieczyć wszystkich potrzeb osoby umierającej. Medycyna paliatywna i hospicyjna to wsparcie medyczne, pielęgniarskie, opiekuńcze, duchowe i psychologiczne, informacyjne i finansowe (hospicja są bezpłatne). My lekarze powinniśmy pracować nad zmianą postrzegania hospicjum, a tymczasem zakomunikowanie przez onkologa prowadzącego, że zakończono proces leczenia i pozostała tylko opieka hospicjum, to jeden z najtrudniejszych przypadków w temacie „przekazywania niepomyślnych wiadomości”. To trudny temat dla lekarza, nie tylko dla tego młodego. Inaczej przekazujemy informację o nadchodzącej śmierci pacjentowi, inaczej jego rodzinie, a jeszcze inaczej rodzinie, której musimy powiedzieć, że ich bliski zmarł. Warto się tego nauczyć na szkoleniach. Pamiętajmy o tym, że gdy jest trudno i nie wiemy, co powiedzieć, zapytajmy pacjenta i dajmy mu odpowiedzieć. Posłuchajmy go. Pamiętajmy też o ciszy. Gdy jest bardzo ciężko i brakuje nam słów, po prostu milczmy. Cisza, choć trudna i krępująca, to potężne narzędzie w komunikacji lekarz-pacjent. 

– Zbliża się kolejna edycja Sopockiego Areopagu Etycznego. Studenci medycyny i stażyści będą mieli okazję wziąć udział w warsztatach, na których nauczą się jak właściwie się komunikować z pacjentem. Będą też poruszone najtrudniejsze tematy, o które proszą sami uczestnicy tego wydarzenia. Czy można się jeszcze zapisywać?

 lek med. Małgorzata Regosz-Kaczkowska: Miejsca jeszcze są, zapisy zakończą się 31 lipca. Pierwszy Sopocki Areopag Etyczny miał miejsce w 2019 roku, następnie pandemia koronawirusa zmobilizowała nas do zrobienia w 2020 roku wersji online oraz wersji hybrydowej w 2021 r. Dokładamy starań, aby przekazać maksimum wiedzy w trakcie wykładów i jak najwięcej doświadczyć podczas scenek online, na żywo i warsztatów. Nie da się w ciagu tak krótkiego czasu „przerobić” całej wiedzy z komunikacji, części tematów tylko dotykamy. Większość uczestników jest zainteresowana tematem przekazywania niepomyślnych wiadomości, który jest w zakresie tematycznym SAE i scenki są emocjonalnie najtrudniejsze. Dlatego ważna jest obecność psychologa podczas ich odgrywania. Świadomość emocji pacjenta i lekarza oraz w scenkach lekarz-lekarz, emocji obu lekarzy, pomoże w przyszłości zrozumieć reakcje swoje i drugiej strony. To najlepsza droga do porozumienia, gdy inne sposoby zawodzą. W kwestii relacji lekarz-lekarz, poruszamy m.in. tematy dotyczące przekazywania i odbierania informacji zwrotnej, współpracy w zespołach lekarskich, ale i mobbingu. Szkolenie podyplomowe lekarzy jest niezwykle brutalne pod względem psychicznym, emocjonalnym i fizycznym, rezydenci są wypaleni już przed półmetkiem specjalizacji. Uczymy, czym jest wypalenie (wyczerpanie) zawodowe, jak je u siebie rozpoznać i co robić, żeby nasza praca dawała satysfakcję i była częścią, a nie całym życiem. Rozmawiamy też o śmierci w niezwykły sposób, bo przy eleganckiej kolacji. To wciąż temat tabu w Polsce, nie umiemy o tym mówić, a przecież to nieodłączna część naszej pracy. Poruszanie tego tematu w tak bezpiecznej i znajomej sytuacji jaką jest zgromadzenie się przy posiłku, na długo, a może nawet na zawsze, odblokowuje coś w głowie. Poruszamy także tematy, które mogą być pomocne w pracy, np. kwestie bioetyczne, związane z testamentem życia. 

– Świat się zmienia i spora część wizyt będzie się pewnie odbywać poprzez elektroniczne narzędzia. Czy w taki sposób możliwe jest zbudowanie odpowiednich relacji z pacjentem? 

lek. med. Aleksandra Makojnik: Teleporada czy wideoporada to konsultacja jak każda inna i obowiązują takie same standardy. Być może nawiązanie i podtrzymanie relacji z pacjentem jest trochę trudniejsze, zwłaszcza w trakcie teleporady, ale przy odrobinie dobrej woli, da się to uzyskać. Przyjazny wyraz twarzy można doskonale zastąpić przyjaznym tonem głosu, a w trakcie aktywnego słuchania używać dźwięków zamiast gestów, itp. Należy również zwrócić szczególną uwagę na tzw. siatkę bezpieczeństwa (informację o spodziewanym czasie poprawy, objawach pogorszenia, możliwych komplikacjach oraz w jakich sytuacjach i gdzie zgłosić się po pomoc w razie ich wystąpienia) ponieważ teleporady niosą ze sobą zwiększone ryzyko przeoczenia czegoś czy błędnej diagnozy.

– Jest pani trenerką komunikacji medycznej, dyrektorką programu szkoleniowego dla międzynarodowych lekarzy rodzinnych w edukacji zdrowotnej Północno-Zachodniej Anglii. Jak wyglądają relacje lekarza z pacjentem w Wielkiej Brytanii? 

lek. med. Aleksandra Makojnik: Są zdecydowanie bardziej partnerskie i nacechowane większym szacunkiem. Sposób konsultowania, a zwłaszcza współdzielone podejmowanie decyzji przy nieznajomości niuansów języka nadal bywa powodem frustracji polskich pacjentów. Brytyjscy pacjenci są przyzwyczajeni do pytań: co sądzą o swoim problemie, co najbardziej ich niepokoi, czego oczekują od lekarza. W Wielkiej Brytanii, komunikacji i konsultacji uczy się zarówno na studiach, jak i podczas specjalizacji, a także ocenia umiejętności podczas egzaminów praktycznych z symulowanymi pacjentami. Dzięki temu lekarze są bardzo dobrze przygotowani. 

– Brytyjski system opieki zdrowotnej to niegdyś najlepszy w świecie National Health Service (NHS). Czy tak jest do dziś?

lek. med. Aleksandra Makojnik: Nieco ostatnio podupadł, niestety. Finansowanie ochrony zdrowia pochodzi z ogólnego budżetu państwa. Cały system opiera się na lekarzu rodzinnym, który opiekuje się pacjentem „od kołyski do grobu” i zajmuje podstawowym leczeniem wszystkich chorób oraz profilaktyką. W przypadku, kiedy problem pacjenta wymaga wkładu specjalisty, lekarz kieruje do odpowiedniej poradni. Warto zaznaczyć, że 90% kontaktów z pacjentem odbywa się w POZ, zabierając jedynie 10% budżetu NHS. Lekarz rodzinny w swojej kartotece ma całą historię choroby pacjenta - nawet na konsultację z prywatnym specjalistą trzeba mieć skierowanie, a specjaliści szczegółowo opisują swoje konsultacje. Lekarz rodzinny przepisuje pacjentowi leki, nawet te zalecane przez specjalistów. Warto też zaznaczyć, że wielu lekarzy rodzinnych odbywa szkolenia i uzyskuje umiejętności, dzięki którym może oferować dodatkowe usługi, np. iniekcje stawowe, antykoncepcję, małą chirurgię, itp. Lekarze specjaliści kiedyś związani byli wyłącznie ze szpitalami, w ostatnich latach powstało trochę poradni specjalistycznych niektórych specjalności, np. ginekologia, kardiologia, urologia, gdzie podstawowa diagnostyka i leczenie odbywa się niezależnie od szpitala. Skraca to kolejki, zwiększając dostępność oraz jest tańsze dla systemu. Wielkimi zaletami brytyjskiej opieki zdrowotnej są: praktyka oparta na EBM i przestrzeganie rekomendacji, skupienie wszystkich informacji o pacjencie w jednym miejscu, brak konieczności dopłacania do opieki przez pacjenta, bezpłatne recepty dla wielu grup chorych (Anglia) lub całej populacji (Płn. Irlandia, Walia, Szkocja). Do największych wad zaliczyłabym kolejki (bolączka każdego publicznego systemu opieki zdrowotnej), zakres dostępnej opieki zależny od miejsca zamieszkania, niemożność dopłacenia do wyższego standardu (całość leczenia albo na NHS, albo prywatnie), postępujący spadek liczby lekarzy rodzinnych i związane z tym utrudnienia w dostępie do lekarza.Rozmawiała Agnieszka Usiarczyk