Prowadzenie dokumentacji medycznej pacjentów

Rodzaje dokumentacji medycznej 

Prowadzenie dokumentacji medycznej oraz jej zasady są narzucone przez przepisy prawa [1, 2, 3, 4]. Z praktycznego punktu widzenia w dokumentacji medycznej wyróżniamy: 

• dokumentację wewnętrzną – którą w warunkach POZ stanowią najczęściej historia wizyt oraz wyniki badań diagnostycznych;
• dokumentację zewnętrzną – do której zalicza się wszelkie skierowania wystawiane przez lekarza, informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta z poradni specjalistycznych lub szpitali, książeczkę zdrowia dziecka, książeczkę szczepień czy zaświadczenia i orzeczenia.

Dokumentacja medyczna powinna być prowadzona w formie elektronicznej. Jedynie w wyjątkowych przypadkach można to robić formie papierowej. Co istotne, dokumentacja musi być prowadzona tylko w jednej z opisanych form – elektronicznej lub papierowej.

W POZ najczęściej spotyka się karty przebiegu ciąży i książeczki zdrowia dziecka.

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna (EDM)

Ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia definiuje elektroniczną dokumentację medyczną jako dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo certyfikatem ZUS [5]. 

Poza wymienionymi wyżej dokumentami do EDM należą również:

• informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach przy odmowie przyjęcia do szpitala;
• informacja dla lekarza kierującego do poradni specjalistycznej lub szpitala o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, zalecanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz planowanych wizytach kontrolnych;
• karta informacyjna leczenia szpitalnego;
• wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem;
• opis badań diagnostycznych;
• karty szczepień;
• wyniki badania histopatologicznego;
• karta profilaktycznego badania ucznia;
• Indywidualny Plan Opieki Medycznej.

Co musi zostać zawarte w dokumentacji medycznej?

Oznaczenie pacjenta pozwalające na ustalenie jego tożsamości 

Nazwisko i imię oraz numer PESEL, adres miejsca zamieszkania. Informacje o płci i dacie urodzenia są konieczne, jedynie gdy PESEL nie został nadany. Wówczas należy ująć w dokumentacji medycznej także numer i serię dowodu osobistego lub paszportu. 

W przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody, w dokumentacji medycznej należy także ująć nazwisko i imię przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania [7].

Oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych 

Nazwa, adres wraz z numerem telefonu, kod resortowy, numer wpisu do rejestru prowadzonego przez okręgową izbę lekarską w przypadku indywidualnej praktyki lekarskiej.

Dane udzielającego świadczenie 

Imię i nazwisko, tytuł zawodowy, numer prawa wykonywania zawodu oraz podpis.

Numer statystyczny choroby bądź urazu 

Zgodnie z obowiązującą Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych.

Dokładny opis stanu zdrowia i udzielonych świadczeń medycznych 

Warto poszerzyć go dodatkowo o istotne informacje mogące okazać się przydatnymi w przyszłości, m.in.: 

• rodzaj udzielonego świadczenia i jego opis,
• rozpoznanie choroby, urazu lub problemu zdrowotnego,
• zalecenia,
• informacje o wystawieniu zaświadczeń, opinii, orzeczeń, 
• zalecone środki farmakologiczne wraz z ich dawkowaniem oraz wyroby medyczne wraz ze sposobem ich użycia,
• inne dane mające związek z pacjentem, np. stosowanie się do zaleceń lekarza, regularność przyjmowania leków, zgłaszanie zastrzeżeń lub brak zgody na określone procedury, roszczeniowe zachowanie pacjenta.

Data sporządzenia dokumentacji

Dokumentację medyczną należy uzupełniać podczas wizyty, najpóźniej niezwłocznie po jej zakończeniu. Usunięcie nawet błędnego wpisu jest niedopuszczalne, natomiast można go skorygować, pisząc uzupełnienie.

Najczęściej w systemie informatycznym POZ figurują osoby upoważnione do uzyskania informacji o stanie zdrowia lub wglądu w dokumentację medyczną pacjenta. W przeciwnym wypadku należy dołączyć odpowiednie upoważnienia do dokumentacji medycznej pacjenta. Powinny zawierać imię, nazwisko, datę urodzenia lub PESEL i dane kontaktowe upoważnionej osoby.

Praktyczne wskazówki – na co zwrócić uwagę?

Czytelność wpisów

Wpisy nieczytelne mogą mieć wpływ na przebieg postępowania dowodowego w procesie sądowym. Ewentualne braki w dokumentacji medycznej mogą zostać zinterpretowane na niekorzyść podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych.

Chronologia wpisów

Dokumentację medyczną należy uzupełniać na bieżąco i zgodnie z chronologią. Pozwoli to uniknąć niedopatrzeń i pominięć związanych z opóźnieniem wpisu.

Zaangażowanie pacjenta w proces leczniczy 

W leczeniu chorób przewlekłych, szczególnie wymagających dyscypliny i edukacji ze strony pacjenta, jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroby układu krążenia, warto poprosić o złożenie podpisu pod zaleceniami terapeutycznymi. Praktyka ta nie jest wymagana z punktu widzenia prawodawstwa, natomiast może być przydatna, szczególnie w przypadku chorych niestosujących się do zaleceń.

Kopie dokumentów

W sytuacji gdy pacjent dostarcza dokumentację medyczną, taką jak konsultacja specjalistyczna lub wyniki specjalistycznych badań, warto poprosić o możliwość przechowywania kopii dokumentu w POZ (jako dokument papierowy lub elektroniczny, przypisany do kartoteki pacjenta). Umożliwi to optymalne przekazywanie informacji o stanie zdrowia pacjenta. 

Wywiad medyczny

Większość programów informatycznych wykorzystywanych w POZ umożliwia dodanie wywiadu medycznego do kartoteki pacjenta. Ważne jest nie tylko zebranie informacji o aktualnej dolegliwości, ale także zwrócenie uwagi na alergie i uczulenia, przebyte hospitalizacje, obciążony wywiad rodzinny czy uzależnienia. Zebranie tych danych umożliwi sprawniejszą diagnostykę, zwiększy bezpieczeństwo pacjenta, a w razie wizyty osoby chorej u innego lekarza zatrudnionego w danym POZ znacznie ułatwi mu pracę.

W dokumentacji medycznej warto zawrzeć też informacje o specyficznym zachowaniu pacjenta względem lekarza, np. o roszczeniowej postawie, braku współpracy w procesie terapeutycznym, zatajaniu ważnych informacji medycznych czy wyłudzaniu zwolnień lub recept. 

Publikacja jest fragmentem e-booka ,,Pierwsze kroki w POZ - edycja IV (2024/2025)", którego pełną wersję można pobrać tutaj.

E-book

Pierwsze kroki w POZ – edycja 2024/2025

Sprawdź