Zlecenie dodatkowej diagnostyki a obowiązki lekarza POZ

Jednym z podstawowych obowiązków każdego lekarza wobec pacjenta, któremu ten udziela świadczeń zdrowotnych, jest wykonanie badania podmiotowego i przedmiotowego, a także analiza dostępnej dokumentacji medycznej [1].

Kiedy i jak wystawić skierowanie na badania?

Niekiedy postawienie konkretnej diagnozy czy decyzja o dalszym kierunku postępowania leczniczego mogą wymagać wykonania dodatkowej diagnostyki (np. badań laboratoryjnych, obrazowych), co wiąże się z wystawieniem przez lekarza określonego skierowania oraz wydaniem zaleceń dla pacjenta w zakresie jego realizacji [2]. Podkreślić przy tym należy, że pacjenta kieruje się na diagnostykę, której przeprowadzenie i kierunek są uzasadnione jego stanem zdrowia. 

Skierowanie wystawiane jest w postaci papierowej albo w postaci elektronicznej [3].

Skierowanie w wersji elektronicznej wystawia się na badania: 

• echokardiograficzne płodu finansowane ze środków publicznych,
• endoskopowe przewodu pokarmowego finansowane ze środków publicznych,
• medycyny nuklearnej finansowane ze środków publicznych oraz ze środków innych niż środki publiczne,
• rezonansu magnetycznego finansowane ze środków publicznych,
• tomografii komputerowej finansowane ze środków publicznych oraz ze środków innych niż środki publiczne [4],

zaś w pozostałym zakresie wystawiane są skierowania w postaci papierowej.

Skierowanie powinno zawierać: 

• oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie, 
• oznaczenie pacjenta, 
• oznaczenie rodzaju badania, na które kieruje się pacjenta, 
• rozpoznanie ustalone przez osobę kierującą, 
• inne informacje lub dane w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia badania, konsultacji lub leczenia, 
• datę wystawienia skierowania. 

Jednocześnie lekarz wystawiający skierowanie przekazuje wraz ze skierowaniem informacje zawarte w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta niezbędne do przeprowadzenia badania [5].

W momencie wystawienia skierowania pacjent, z uwagi na spoczywający na udzielającym świadczeń obowiązek informacyjny [6], powinien zostać poinformowany o konieczności wykonania określonej diagnostyki, przyczynach uzasadniających wystawienie skierowania oraz możliwych konsekwencjach dla zdrowia w sytuacji zaniechania jego wykonania. 

W sytuacji skierowania pacjenta na badania dodatkowe fakt ten należy odnotować w dokumentacji medycznej. Jednocześnie – dla celów dowodowych i bezpieczeństwa prawnego lekarza – dokumentacja medyczna powinna zawierać wpis potwierdzający realizację przez lekarza obowiązku informacyjnego. 

(...) W dniu 17 lipca br. pacjent poinformowany o konieczności wykonania badań dodatkowych, tj. …. Pacjenta poinformowano o przyczynach wystawienia skierowania, możliwych dla zdrowia konsekwencjach jego niezrealizowania oraz o konieczności niezwłocznej wizyty kontrolnej z wynikami badań

– przykładowy wpis w dokumentacji medycznej.

Zlecenie badań dodatkowych rodzi także pytanie, na kim spoczywa obowiązek sprawdzenia wyniku zleconego badania. Czy jest to obowiązek pacjenta, lekarza zlecającego, czy może innego specjalisty, który na dalszym etapie udziela pacjentowi świadczeń zdrowotnych? 

Obowiązek kontroli zleconych wyników badań spoczywa na lekarzu, który zlecił wykonanie diagnostyki. 

Konieczność kontroli wyników badań przez lekarza, który wystawił na rzecz pacjenta skierowanie, wynika z tego, że pacjent – jako osoba nieposiadająca specjalistycznej wiedzy – nie musi mieć świadomości, że nieprawidłowy wynik zleconego badania świadczy o zagrożeniu dla jego życia i zdrowia. Tym samym to lekarz zlecający jest zobowiązany, jeżeli zleca określone badania, do sprawdzenia ich wyniku i poinformowania pacjenta, czy z tych badań wynika konieczność podjęcia określonych działań, np. terapeutycznych. 

Stanowisko to znalazło zresztą potwierdzenie w szeregu orzeczeń sądowych. 

Z nałożonego na lekarza obowiązku postępowania z należytą starannością wynika, iż na lekarzu zlecającym wykonanie określonych badań diagnostycznych pacjenta ciąży zawsze obowiązek zapoznania się z ich wynikami (…) lekarz powinien zawsze podjąć, bez zbędnej zwłoki, działania w celu poinformowania pacjenta o wynikach przeprowadzonych badań diagnostycznych, zwłaszcza gdy wyniki te wskazują na zagrożenie życia lub zdrowia [7]

– wskazał Sąd Najwyższy w postanowieniu wydanym w sprawie prowadzonej pod sygn. akt IV KK 498/17.

Obowiązek zapoznania się z wynikami badań przez lekarza aktualizuje się w momencie, w którym ww. ma możliwość zapoznania się z ich treścią i uzyska informacje o konieczności podjęcia określonych działań (np. na wizycie kontrolnej). Pacjent powinien zostać poinformowany przez lekarza, jakie dalsze czynności powinny zostać podjęte w związku z otrzymanym wynikiem badania. 

Obowiązek informacyjny (w zakresie wskazania pacjentowi dalszych czynności, jakie powinny zostać podjęte) po stronie lekarza nie powstanie, jeśli wskutek niezależnych od specjalisty okoliczności (np. w sytuacji braku wykonania przez pacjenta zleconych badań lub jego niestawiennictwa na wizytę kontrolną z wynikami) nie miał on obiektywnej możliwości zapoznania się z wynikami zleconej przez siebie diagnostyki i udzielenia w związku z tym dalszych instrukcji postępowania. Ponownie jednak wskazać należy, że dla celów ewentualnie prowadzonych postępowań i związanej z tym kwestii odpowiedzialności lekarz powinien w dokumentacji medycznej odnotować fakt braku realizacji zaleceń przez pacjenta oraz fakt ponownego poinformowania go o możliwych konsekwencjach jego zachowań. 

(...) Pacjent nie wykonał zleconych badań. W dniu 13 sierpnia br. pacjent ponownie poinformowany o konieczności wykonania badań dodatkowych zleconych w dniu … oraz możliwych dla zdrowia konsekwencjach jego niezrealizowania

 – przykładowy wpis w dokumentacji medycznej.

Podsumowując, lekarz POZ zlecający dodatkową diagnostykę u pacjenta powinien: 

• poinformować pacjenta o konieczności wykonania badania i konsekwencjach zaniechania wykonania zlecania, 
• wystawić odpowiednie skierowanie,
• poinformować pacjenta o konieczności przyjścia na wizytę kontrolną z wynikiem,
• odnotować informacje o zaleceniach dla pacjenta w dokumentacji medycznej,
• podjąć dalsze działania z uwzględnieniem wyniku. 

Jednocześnie w niektórych sprawach sądowych wskazuje się także, że po stronie lekarza jest sprawdzenie wyniku badania (jeśli ma do niego dostęp bez wizyty kontrolnej) i jeżeli ma wartości krytyczne (zagrożenie życia i zdrowia), to powinien on podjąć próbę poinformowania pacjenta. Próbę kontaktu także należy odnotować w dokumentacji medycznej. 

W przypadku wątpliwości lub pytań prosimy o kontakt: magdalena.dmuch@kancelariatyminski.pl.

Publikacja jest fragmentem e-booka ,,Pierwsze kroki w POZ - edycja IV (2024/2025)", którego pełną wersję można pobrać tutaj.

E-book

Pierwsze kroki w POZ – edycja 2024/2025

Sprawdź