Kręcz szyi

Krótka teoria 

Kręcz szyi (łac. torticollis) to zespół objawów charakteryzujący się przymusowym pochyleniem głowy w stronę jednego barku oraz jednoczesnym skrętem brody w stronę przeciwną. Może mieć charakter wrodzony lub nabyty, o przebiegu ostrym lub przewlekłym.

Główne przyczyny:

• endogenne – skrócenie mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (głównie u noworodków), dystonia, wady kręgosłupa szyjnego;
• egzogenne – urazy okołoporodowe, infekcje (np. zapalenie węzłów chłonnych, ropnie), choroby zapalne i pourazowe, przyjmowanie niektórych leków (np. neuroleptyków).

Mechanizm powstawania objawów:Dochodzi do zaburzenia równowagi napięcia mięśniowego szyi, skutkującego skróceniem lub przykurczem jednej strony mięśni szyjnych, co prowadzi do rotacji i przechylenia głowy. W kręczu ostrym nabytym często dominuje ból oraz odruchowe unieruchomienie szyi.

Czynniki ryzyka i populacje szczególnego ryzyka:

• noworodki po trudnym porodzie (szczególnie z użyciem narzędzi),
• dzieci i młodzież z asymetrią ułożeniową lub wadami postawy,
• dorośli przyjmujący leki neuroleptyczne lub przeciwwymiotne (ryzyko dystonii polekowej),
• osoby po urazach głowy lub szyi,
• pacjenci z infekcjami w obrębie głowy i szyi.

Podtypy kliniczne:

• wrodzony kręcz szyi – najczęściej spowodowany włóknieniem m. MOS, objawy widoczne już w 1–2. miesiącu życia,
• nabyty ostry kręcz szyi – zwykle bolesny, rozwija się nagle w przebiegu infekcji lub pourazowo,
• dystoniczny (spastyczny) – postać przewlekła, często o podłożu neurologicznym lub idiopatycznym,
• polekowy (ostry dystoniczny) – związany z neuroleptykami, metoklopramidem, często u młodzieży i młodych dorosłych.

Typowe objawy i powikłania

Rozpoznania różnicowe:

• zapalenie węzłów chłonnych,
• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,
• dystonia idiopatyczna,
• zespół Sandifera,
• pourazowe uszkodzenie kręgosłupa szyjnego,
• Zespół Brown–Sequarda (przy objawach neurologicznych).

Wywiad

• Czy występuje przymusowe ustawienie głowy w jedną stronę? – pomaga rozpoznać kierunek i nasilenie kręczu.
• Czy objawy pojawiły się nagle, czy narastały stopniowo? – różnicuje ostrą postać nabyta od wrodzonej lub przewlekłej.
• Czy występuje ból szyi lub ograniczenie jej ruchomości? – ból typowy dla ostrych postaci nabytych, szczególnie infekcyjnych.
• Czy stosowano ostatnio nowe leki (np. neuroleptyki, przeciwwymiotne)? – umożliwia wykrycie dystonii polekowej.
• Czy w rodzinie występowały podobne zaburzenia postawy lub dystonie? – sugeruje predyspozycję genetyczną.
• Czy doszło do urazu głowy lub szyi? – wyklucza lub potwierdza przyczynę mechaniczną.
• Czy były objawy infekcji górnych dróg oddechowych? – umożliwia rozpoznanie kręczu infekcyjnego.
• Czy dziecko ma trudności z karmieniem lub asymetrię twarzy? – wskazuje na wrodzony kręcz szyi.
• Czy występowały ostatnio silne emocje, stres lub przeciążenie? – może nasilać objawy w dystonii czynnościowej.

Ocena kliniczna pacjenta 

Uwaga! Czerwona flaga!

1. W przypadku nagłego, bolesnego kręczu szyi z gorączką, sztywnością karku, zaburzeniami świadomości lub objawami neurologicznymi – podejrzenie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub ropnia przestrzeni okołogardłowych. Wezwij ZRM. 

Postępowanie diagnostyczne

Podejrzenie kręczu szyi wysuwa się na podstawie: asymetrycznego ustawienia głowy, ograniczenia ruchomości szyi, dolegliwości bólowych lub stwierdzenia guza mięśniowego.

• Badania dostępne w POZ:
  1. morfologia krwi obwodowej z CRP – przy podejrzeniu infekcji,
  2. OB – przy objawach przewlekłych,
  3. USG szyi – w ocenie mięśnia MOS (u niemowląt) - niedostępne w POZ,
  4. konsultacja neurologiczna/pediatryczna – w razie trudności diagnostycznych.
• Badania wymagające pilnego skierowania:
  1. TK / MRI szyi i głowy – podejrzenie zmian neurologicznych, zapalnych lub guzów (niedostępne w POZ).
  2. punkcja lędźwiowa – przy podejrzeniu zapalenia OUN (niedostepne w POZ).

Zalecenia

• W postaciach niepowikłanych leczenie prowadzi lekarz POZ lub pediatra – szczególnie w przypadku kręczu mięśniowego, łagodnej dystonii czy objawów infekcyjnych. 
• Wskazania do konsultacji specjalistycznej obejmują: brak poprawy, wątpliwości diagnostyczne, zaburzenia neurologiczne, podejrzenie dystonii polekowej lub konieczność rehabilitacji.
• Należy poinformować pacjenta, że powinien unikać forsowania ruchów szyi.

• W przypadku kręczu mięśniowego można rozważyć fizjoterapię i delikatne ćwiczenia rozciągające.
• W razie bólu należy stosować preparaty przeciwbólowe (np. paracetamol, ibuprofen).
• W przypadku podejrzenia polekowego należy odstawić podejrzany lek i niezwłocznie zgłosić się do lekarza.
• Powrót do kontroli w ciągu 7 dni lub wcześniej, jeśli objawy się nasilą.

Przykładowa wizyta 

Wywiad

16-letnia pacjentka zgłosiła się z powodu nagłego, bolesnego skrętu szyi w prawą stronę, który pojawił się rano, bez wyraźnej przyczyny. Objawom towarzyszy ból szyi i ograniczenie możliwości poruszania głową. Neguje uraz, infekcję, intensywną aktywność fizyczną. W nocy spała w nienaturalnej pozycji – oparta o twarde zagłówki w autobusie podczas powrotu z wycieczki szkolnej. Brak chorób przewlekłych, wcześniej zdrowa. Nie przyjmuje żadnych leków. Wywiad rodzinny bez cech chorób neurologicznych lub wad postawy. Zaprzecza niedawnej infekcji, objawom ogólnym (gorączka, dreszcze, ból gardła), używkom czy zażywaniu leków z grupy neuroleptyków lub przeciwwymiotnych. Brak kontaktów z osobami chorymi. Ostatnie dni bez większego stresu. Uczennica, bez trudności w nauce, aktywna fizycznie.

Badanie przedmiotowe 

Przy przyjęciu w stanie ogólnym dobrym. Pacjentka przytomna i w kontakcie słowno-logicznym. Głowa jest pochylona w prawo a broda skręcona w lewo. Rotacja i zgięcie szyi ograniczone z powodu bólu. W badaniu palpacyjnym napięcie mięśnia MOS po stronie prawej, bez wyczuwalnego guza. Skóra szyi bez zmian zapalnych i obrzęków. Nie stwierdzono objawów neurologicznych – odruchy prawidłowe, czucie i siła kończyn zachowane. Nie stwierdzono limfadenopatii. Osłuchowo szmer pęcherzykowy prawidłowy, a tony serca dźwięczne i czyste, bez szmerów patologicznych w polach osłuchiwania zastawek. Objaw Goldflama ujemny.

BP 115/75 mmHg, HR 82/min, Temp. 36,7 °C.

Zalecenia i leczenie

Rozpoznano nabyty ostry kręcz szyi o charakterze mięśniowym, najprawdopodobniej związany z nieprawidłową pozycją podczas snu. Wdrożono postępowanie zachowawcze:

1. NLPZ (ibuprofen 400 mg co 8h przez 2–3 dni) w celu złagodzenia bólu i napięcia mięśniowego,
2. ciepłe okłady miejscowe oraz unikanie forsowania ruchów szyi, 
3. krótkotrwałe stosowanie kołnierza ortopedycznego miękkiego (maks. 1–2 dni),

Dodatkowo wyedukowano pacjentkę w zakresie ergonomii snu i pozycji głowy. Pacjentka pozostaje w opiece POZ.

Wizyta kontrolna

Po 4 dniach pacjentka zgłosiła się na wizytę kontrolną. Objawy uległy złagodzeniu – swobodne poruszanie głową, minimalne napięcie mięśnia MOS. Bez objawów ogólnych, bólu czy deficytów neurologicznych. Zalecono kontynuację lekkich ćwiczeń rozciągających szyję przez fizjoterapeutę oraz powrót do pełnej aktywności fizycznej w ciągu tygodnia.

Kody ICD-10

Referencje

1. Tomczak, K. K., & Rosman, N. P. (2013). Torticollis. Journal of child neurology, 28(3), 365–378. https://doi.org/10.1177/0883073812469294
2. Minghelli, B., & Vitorino, N. G. D. (2022). Incidence of Congenital Muscular Torticollis in Babies from Southern Portugal: Types, Age of Diagnosis and Risk Factors. International journal of environmental research and public health, 19(15), 9133. https://doi.org/10.3390/ijerph19159133
3. Sargent, B., Kaplan, S. L., Coulter, C., & Baker, C. (2019). Congenital Muscular Torticollis: Bridging the Gap Between Research and Clinical Practice. Pediatrics, 144(2), e20190582. https://doi.org/10.1542/peds.2019-0582
4. Kaplan, S. L., Coulter, C., & Sargent, B. (2018). Physical Therapy Management of Congenital Muscular Torticollis: A 2018 Evidence-Based Clinical Practice Guideline From the APTA Academy of Pediatric Physical Therapy. Pediatric physical therapy : the official publication of the Section on Pediatrics of the American Physical Therapy Association, 30(4), 240–290. https://doi.org/10.1097/PEP.0000000000000544
5. Gross, P. W., Chipman, D. E., & Doyle, S. M. (2023). The tilts, twists, and turns of torticollis. Current opinion in pediatrics, 35(1), 118–123. https://doi.org/10.1097/MOP.0000000000001194
6. Haque, S., Bilal Shafi, B. B., & Kaleem, M. (2012). Imaging of torticollis in children. Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc, 32(2), 557–571. https://doi.org/10.1148/rg.322105143
7. Per, H., Canpolat, M., Tümtürk, A., Gumuş, H., Gokoglu, A., Yikilmaz, A., Özmen, S., Kaçar Bayram, A., Poyrazoğlu, H. G., Kumandas, S., & Kurtsoy, A. (2014). Different etiologies of acquired torticollis in childhood. Child's nervous system : ChNS : official journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery, 30(3), 431–440. https://doi.org/10.1007/s00381-013-2302-6
8. Ben Zvi, I., & Thompson, D. N. P. (2022). Torticollis in childhood-a practical guide for initial assessment. European journal of pediatrics, 181(3), 865–873. https://doi.org/10.1007/s00431-021-04316-4
9. Jianqiang, M., Haitian, L., Xiaohu, F., Lv, Z., & Xiaohong, M. (2024). Disease spectrum of torticollis in children and diagnostic flowchart: A retrospective, single-centre study. Journal of paediatrics and child health, 60(6), 176–182. https://doi.org/10.1111/jpc.16551
10. Tumturk, A., Kaya Ozcora, G., Kacar Bayram, A., Kabaklioglu, M., Doganay, S., Canpolat, M., Gumus, H., Kumandas, S., Unal, E., Kurtsoy, A., & Per, H. (2015). Torticollis in children: an alert symptom not to be turned away. Child's nervous system : ChNS : official journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery, 31(9), 1461–1470. https://doi.org/10.1007/s00381-015-2764-9
11. Galinkin, J., Koh, J. L., Committee on Drugs, Section On Anesthesiology and Pain Medicine, & American Academy of Pediatrics (2014). Recognition and management of iatrogenically induced opioid dependence and withdrawal in children. Pediatrics, 133(1), 152–155. https://doi.org/10.1542/peds.2013-3398
12. Galinkin, J., Koh, J. L., Committee on Drugs, Section On Anesthesiology and Pain Medicine, & American Academy of Pediatrics (2014). Recognition and management of iatrogenically induced opioid dependence and withdrawal in children. Pediatrics, 133(1), 152–155. https://doi.org/10.1542/peds.2013-3398