Włókniakogruczolak – nie każda zmiana w piersi to rak

Gruczolakowłókniak (fibroadenoma) to najczęstszy łagodny guz piersi, stanowiący około 68% wszystkich guzków piersi oraz 44–94% zmian poddawanych biopsji. Szczególnie często występuje u młodych kobiet – najwięcej przypadków obserwuje się między 20. a 30. rokiem życia, jednak mogą wystąpić również w okresie nastoletnim (częściej u czarnoskórych kobiet).

Uważa się, że rozwój gruczolakowłókniaka związany jest z podwyższonym (względnym lub bezwzględnym) poziomem estrogenów. Z tego względu zmiana ta jest hormonozależna – może powiększać się w drugiej fazie cyklu miesiączkowego oraz w czasie ciąży, natomiast po menopauzie często ulega regresji lub zwapnieniu.

Gruczolakowłókniak to nowotwór o podwójnej budowie histologicznej – zawiera komponentę gruczołową oraz mezenchymalną (zrębową). Przewody wyścielone są typowym nabłonkiem gruczołowym, złożonym z komórek luminalnych i mioepitelialnych, z zachowaną, nienaruszoną błoną podstawną. Warto podkreślić, że jedynie komórki zrębu wykazują klonalność i cechy nowotworowe – to one stanowią właściwą komponentę nowotworu.

Naturalna historia włókniakogruczolaka może być zróżnicowana – u części pacjentek zmiany pozostają stabilne, u innych rosną powoli. W większości przypadków dochodzi jednak do ich stopniowej regresji, czemu może towarzyszyć spadek komórkowości, zawał, zwapnienie i szkliwienie. U nastolatek od 10% do 40% włókniakogruczolaków może ulec samoistnemu zanikowi.

Obraz kliniczny fibroadenoma

Guzki zazwyczaj są:

• pojedyncze,
• wyraźnie odgraniczone,
• elastyczne,
• niebolesne,
• ruchome względem otaczających tkanek.

Ich wielkość waha się od 1 do 10 cm, cechują się dużą spoistością. Fibroadenoma nie powoduje retrakcji skóry ani krwistej wydzieliny z brodawki.

Klasyfikacja gruczolakowłókniaków

• prosty – najczęstszy typ, stanowi około 70–90% przypadków.
• młodzieńczy (juvenile) – charakteryzuje się szybkim wzrostem, często jest obustronny; występuje częściej u kobiet pochodzenia afrykańskiego;
• olbrzymi młodzieńczy – guz o wielkości powyżej 5 cm lub masie >500 g, może prowadzić do makromastii;
• wieloogniskowy (multicentric) – obecność wielu zmian w różnych kwadrantach piersi.

Etiologia włókniakogruczolaków

Gruczolakowłókniak to zmiana hormonozależna, związana głównie z działaniem estrogenów, szczególnie poprzez receptor ER-β. Częstość jego występowania zmniejsza się po menopauzie, natomiast wzrasta u kobiet stosujących hormonalną terapię zastępczą, co dodatkowo potwierdza wpływ hormonów na rozwój zmiany. W patogenezie gruczolakowłókniaka często stwierdza się mutacje w genie MED12 – analogiczne do tych obserwowanych w mięśniakach macicy – co sugeruje wspólny mechanizm molekularny tych łagodnych nowotworów. Ponadto opisuje się czynniki, które mogą chronić lub sprzyjać powstawaniu gruczolakowłókniaków.

Czynniki ryzyka:

• niewielka liczba ciąż,
• wczesny wiek wystąpienia pierwszej zmiany,
• otyłość,
• zespoły genetyczne: Cowdena, Beckwith-Wiedemanna,
• dieta uboga w ryby i soję.

Czynniki ochronne:

• antykoncepcja hormonalna przed menopauzą.
• większa liczba porodów.

Diagnostyka guzów piersi (ocena trójstopniowa)

Proces diagnostyczny zmian w piersiach opiera się na tzw. ocenie trójstopniowej, obejmującej wywiad i badanie fizykalne, obrazowanie oraz badanie histopatologiczne.

• Wywiad i badanie fizykalne

Wywiad powinien obejmować wiek, w którym pacjentka po raz pierwszy zauważyła zmianę w piersi, ewentualne zmiany w wielkości i konsystencji guzka, jego związek z cyklem menstruacyjnym, obecność bólu, wydzieliny z brodawki sutkowej, zmiany skórne, a także informację o występowaniu innych guzków. Istotne jest również zebranie danych dotyczących wieku menarche, przebytej ciąży, wcześniejszych guzów piersi, ekspozycji na radioterapię lub występowania nowotworów złośliwych, zarówno u pacjentki, jak i w rodzinie (szczególnie rak piersi i jajnika).

Badanie fizykalne powinno być dokładne i obejmować oglądanie oraz palpacyjne badanie obu piersi, a także ocenę węzłów chłonnych pachowych. W przypadku wyczuwalnych zmian należy określić ich wielkość, lokalizację, konsystencję, ruchomość oraz ewentualne towarzyszące zmiany skórne. Wskazane jest również delikatne uciśnięcie brodawki sutkowej w celu oceny ewentualnej wydzieliny.

• Obrazowanie 

U młodych kobiet metodą z wyboru jest ultrasonografia (USG) ze względu na przewagę tkanki gruczołowej. W starszych grupach wiekowych stosuje się również mammografię, a w wybranych przypadkach – rezonans magnetyczny (MRI) piersi.

• Badanie histopatologiczne:

W celu pobrania materiału do badań wykorzystuje się biopsję gruboigłową, czasem VAB (biopsję wspomaganą próżniowo).

Leczenie gruczolakowłókniaków piersi

• Obserwacja – w przypadku małych, bezobjawowych zmian; zalecane coroczne kontrole, USG, edukacja pacjentki; jeśli jednak pacjentka nie czuje się komfortowo z podejściem zachowawczym, a strach przed złośliwością powoduje znaczny niepokój, należy usunąć bezobjawowego włókniakogruczolaka, chociaż zaleca się obserwację przez co najmniej 3–4 miesiące przed interwencją.

• Interwencja – wskazana w dużych (>5 cm), rosnących, bolesnych, zdeformowanych zmianach lub w przypadku podejrzenia nowotworu złośliwego.
• Metody inwazyjne:

• otwarte wycięcie chirurgiczne – klasyczne, ale bardziej inwazyjne;
  • VAB (biopsja wspomagana próżniowo) – wysoka skuteczność, precyzyjna, małe blizny;
  • RFA / MWA / HIFU – metody ablacyjne (radiofala, mikrofale, ultradźwięki); małoinwazyjne, celowane działanie;
  • krioablacja – zamrażanie zmiany; dobre efekty kosmetyczne, minimalny ból;
  • termoablacja – precyzyjna, dobrze tolerowana, coraz częściej stosowana jako alternatywa dla chirurgii;
  • laseroterapia – rzadziej stosowana; wymaga precyzyjnej kwalifikacji pacjentki.
    

Czy istnieje związek między gruczolakowłókniakiem a rakiem piersi?

Gruczolakowłókniak zazwyczaj nie wiąże się z istotnym ryzykiem transformacji złośliwej, jednak w rzadkich przypadkach może dojść do rozwoju raka w jego obrębie. Zmiana taka jest najczęściej rozpoznawana przypadkowo w badaniu histopatologicznym po chirurgicznym usunięciu guza.

Szacuje się, że częstość występowania raka w obrębie gruczolakowłókniaka wynosi od 0,002% do 0,125%. Średni wiek rozpoznania raka w takim przypadku to około 42,5 roku, czyli około 20 lat później niż przeciętny wiek występowania samego gruczolakowłókniaka.

Fakt ten wskazuje, że u starszych kobiet, zwłaszcza z obciążonym wywiadem rodzinnym w kierunku raka piersi, należy zachować zwiększoną czujność onkologiczną, nawet w przypadku zmian o łagodnym charakterze.

Podsumowanie

Gruczolakowłókniaki stanowią częstą i zazwyczaj łagodną patologię piersi, szczególnie u młodych kobiet. Kluczowe znaczenie ma trafna diagnoza oparta na ocenie trójstopniowej, a także indywidualizacja leczenia z uwzględnieniem potrzeb i obaw pacjentki. Równie istotne są edukacja i uspokojenie chorej, które pozwalają ograniczyć niepotrzebny lęk związany z obecnością guza piersi. Dzięki rozwojowi nowoczesnych metod, małoinwazyjne techniki diagnostyczne i terapeutyczne zapewniają obiecujące wyniki przy minimalnym ryzyku powikłań i bardzo dobrym efekcie kosmetycznym.