Zasady profilaktyki poekspozycyjnej po narażeniu na zakażenie HIV

Profilaktyka poekspozycyjna (PEP) w kontekście zakażenia HIV jest działaniem, które w realny sposób zapobiega wystąpieniu choroby. Jest to niezwykle istotne, ponieważ mimo coraz doskonalszych leków antyretrowirusowych oraz coraz większej świadomości w społeczeństwie dotyczącej dróg zakażenia, w ostatnich latach odnotowano wzrost liczby zakażeń wirusem. Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego Państwowego Zakładu Higieny – Państwowego Instytutu Badawczego (NIZP PZH – PIB), w 2022 r. rekordowo zarejestrowano 2384 nowe przypadki HIV (w 2021 r. było ich 1173). W 2023 r. nastąpił kolejny rekord liczby rozpoznań – do połowy listopada było ich ponad 2500. Dokładne dane pozostają w opracowaniu. Ponadto, badacze szacują, że w Polsce nawet połowa zakażonych HIV może nie wiedzieć o chorobie [1].

PEP można rozpatrywać na wielu płaszczyznach narażenia na zakażenie, w tym ekspozycji zawodowej czy seksualnej. Niewątpliwie w każdej sytuacji, w której dochodzi do narażenia, należy jak najszybciej zgłosić się do lekarza i wdrożyć odpowiednie postępowanie. 

Ekspozycja zawodowa

Ekspozycja zawodowa to sytuacja, w której dochodzi do narażenia na materiał potencjalnie zakaźny w związku z wykonywaną pracą przez naruszenie ciągłości skóry przedmiotem zanieczyszczonym materiałem biologicznym potencjalnie zakaźnym (krew, płyn mózgowo-rdzeniowy, opłucnowy, maziowy, osierdziowy otrzewnowy, owodniowy, tkanki nieutrwalone formaliną, nasienie, wydzieliny dróg rodnych, inne wydzieliny i wydaliny zanieczyszczone krwią) lub zachlapanie błony śluzowej albo uszkodzonej skóry [3]. W takim przypadku należy podjąć następujące kroki:

1. PEP dotyczący każdej ekspozycji, zarówno na HIV, HBV czy HCV, polega na przemyciu rany (można to zrobić wodą z mydłem) w przypadku ekspozycji przezskórnej lub kilkukrotnym przemyciu wodą lub solą fizjologiczną w przypadku ekspozycji przezśluzówkowej. Nie należy tamować ani wyciskać krwi. 
2. Należy pamiętać o niezwłocznym zgłoszeniu ekspozycji przełożonemu. 
3. W dalszej kolejności wskazane jest zabezpieczenie krwi pacjenta źródłowego do badań. W przypadku pacjentów przytomnych i pełnoletnich należy uzyskać zgodę na wykonanie badań. Jeśli pacjent to osoba poniżej 16. r.ż., zgodę wyrażają jego opiekunowie prawni, a w wieku 16-18 lat opiekunowie prawni i sam pacjent. Jeśli pacjent odmówi wykonania badań, należy traktować go jako zakażonego HIV, HBV i HCV. Badania w kierunku tych trzech zakażeń można wykonać w ośrodku macierzystym, o ile istotnie nie opóźni to wdrożenia PEP. Przesiewowo wykonujemy test IV generacji w kierunku HIV (antygen p24 i przeciwciała anty-HIV), antygen HBs i przeciwciała anty-HCV. W przypadku pacjentów HIV (+) należy oznaczyć poziom wiremii.
4. Osoba eksponowana powinna również wykonać badania przesiewowe – test IV generacji w kierunku HIV, antygen HBs, przeciwciała anty-HBs (świadczące o odporności poszczepiennej), przeciwciała anty-HBc, przeciwciała anty-HCV. U kobiet w wieku rozrodczym należy wykonać test ciążowy w przypadku konieczności zastosowania leków antyretrowirusowych w ramach PEP. 
5. Następnie należy jak najszybciej zgłosić się do specjalistycznego ośrodka, który kwalifikuje do wdrożenia PEP. 
6. W przypadku braku możliwości wykonania badań z krwi pacjenta źródłowego, należy wykonać te badania, w miarę możliwości w ośrodku specjalistycznym.

Po dotarciu do ośrodka specjalistycznego rozważane jest ryzyko zakażenia HIV, HBV i HCV. W tym miejscu skupimy się na profilaktyce zakażenia HIV. PEP rozważana jest przede wszystkim w kontekście źródła potencjalnego zakażenia:

• pacjent HIV (+):
  • ekspozycja przezskórna – PEP zalecana,
  • zachlapanie śluzówek i uszkodzonej skóry – PEP zalecana;
• pacjent o nieznanym statusie:
  • ekspozycja przezskórna – PEP niezalecana lub do rozważenia, jeśli źródło wysokiego ryzyka zakażenia HIV (np. osoby stosujące substancje psychoaktywne dożylnie),
  • zachlapanie śluzówek i uszkodzonej skóry – PEP niezalecana lub do rozważenia, jeśli źródło wysokiego ryzyka zakażenia HIV;
• źródło nieznane:
  • ekspozycja przezskórna – PEP niezalecana, zwłaszcza, jeśli narzędzie było wystawione na czynniki środowiska zewnętrznego lub do rozważenia jeśli źródło wysokiego ryzyka zakażenia HIV,
  • zachlapanie śluzówek i uszkodzonej skóry – PEP niezalecana, zwłaszcza, jeśli narzędzie było wystawione na czynniki środowiska zewnętrznego lub do rozważenia, jeśli źródło wysokiego ryzyka zakażenia HIV; 
• źródło HIV (-):
  • ekspozycja przezskórna – PEP niezalecana, 
  • zachlapanie śluzówek i uszkodzonej skóry – PEP niezalecana. 

Ekspozycja niezawodowa

Osobna kwalifikacja do PEP dotyczy osób po ekspozycji seksualnej. W przypadku ekspozycji:

• współżycie analne lub waginalne bez prezerwatywy lub w przypadku jej uszkodzenia – jeśli źródło HIV (+) lub status serologiczny jest nieznany, należy zastosować 3 leki antyretrowirusowe. W przypadku osób HIV (+) leczących się antyretrowirusowo należy wdrożyć PEP i, jeśli to możliwe, oznaczyć wiremię HIV; w przypadku wiremii niewykrywalnej można odstawić PEP u osoby eksponowanej;
• współżycie oralne z wytryskiem nasienia – jeśli źródło HIV (+) z wykrywalną wiremią, należy zastosować 3 leki antyretrowirusowe.

W przypadku ekspozycji związanej ze stosowaniem środków odurzających (stosowanie wspólnego sprzętu do iniekcji, kontakt z krwią) w przypadku źródła HIV (+) należy wdrożyć PEP 3-lekową. 

Zasady ogólne PEP

W postępowaniu istotny jest czas wdrożenia PEP – optymalnie do 4 godzin od ekspozycji, jednak nie później niż w ciągu 48 godzin w przypadku ekspozycji przezskórnej i nie później niż w ciągu 72 godzin od ekspozycji seksualnej wysokiego ryzyka. PEP stosuje się przez 28 dni, zwykle w schemacie 3-lekowym. Należy pamiętać, że w przypadku ekspozycji zawodowych koszt ponosi pracodawca. Natomiast za PEP po ekspozycji niezawodowej zwykle musi zapłacić pacjent. W wyjątkowych sytuacjach koszty pokrywa Krajowe Centrum ds. AIDS.

W trakcie stosowania PEP monitoruje się występowanie działań niepożądanych terapii antyretrowirusowej. W drugim tygodniu stosowania leków należy wykonać badania: morfologię krwi, aminotransferazy, kreatyninę i inne badania w zależności od stosowanego schematu leczenia. 

Po 6 tygodniach od wystąpienia ekspozycji, a także po 6-8 tygodniach od zakończenia PEP, należy wykonać ponownie test IV generacji w kierunku HIV.

W przypadku podejrzenia wystąpienia ostrej choroby retrowirusowej (objawy grypopodobne, biegunka), należy niezwłocznie wykonać badanie HIV RNA. 

Podsumowanie

Profilaktyka poekspozycyjna jest niezwykle ważnym elementem zapobiegania zakażeniu HIV, które nadal pozostaje chorobą nieuleczalną i, nieleczone, nieuchronnie prowadzi do rozwoju zespołu nabytego niedoboru odporności (AIDS). W tym roku 19 maja obchodzimy Międzynarodowy Dzień Pamięci Zmarłych na AIDS, którego celem jest zwiększanie świadomości społeczeństwa na temat tej choroby i zapobieganie jej rozprzestrzenianiu. Niezwykle istotne jest, żebyśmy, jako pracownicy ochrony zdrowia, zawsze pamiętali o zaleceniu pacjentom PEP w sytuacji ekspozycji, a także żebyśmy sami chronili się przed zakażeniem w przypadku ekspozycji zawodowej.