Chrypka i dysfonia

Krótka teoria

Chrypka jest to matowy i szorstki głos powstający w efekcie zaburzenia drgań fałdów głosowych w przebiegu uszkodzenia fałdów głosowych, mięśni krtani lub ich unerwienia. Chrypka jest objawem, a nie chorobą. Może być wywołana pierwotną chorobą krtani, wtórną chorobą krtani lub mieć charakter czynnościowy.

Oceny przez laryngologa wymaga chrypka: 

• niezwiązana ze zwykłym przeziębieniem lub grypą, 
• trwająca >2 tyg. (zwłaszcza u palaczy tytoniu), 
• z objawami towarzyszącymi - dusznością, krwiopluciem, bólem podczas mowy, dysfagią lub odynofagią, guzem w obrębie szyi, trwającymi dłużej niż kilka dni poważnymi problemami z wydawaniem głosu.

Wywiad

Ze względu na obecną sytuację epidemiologiczną związaną z COVID-19, w szczególności zwróć uwagę na objawy takie jak gorączka, duszność i kaszel oraz zbierz wywiad epidemiologiczny (patrz: “COVID-19”)!

• Od kiedy trwa chrypka? - jeśli trwa >2 tyg. pacjent powinien zostać skierowany do specjalisty, gdyż może być objawem poważniejszych choroby
• Czy pacjent wraz z chrypką ma objawy infekcji górnych dróg oddechowych? - chrypka często występuje w czasie przeziębienia i grypy, nie jest wtedy objawem niepokojącym, jeśli jej występowanie przedłuża się >2 tyg. - ocena laryngologiczna
• Czy pacjent ma inne objawy?
  • duszność, krwioplucie -może sugerować zapalenie oskrzeli, płuc lub nowotwór płuc
  • dysfagia, odynofagia -sugeruje patologię w obrębie przełyku (w tym raka przełyku), może wystąpić także w chorobach krtani (zapalenie i rak krtani), wole tarczycy
  • dyskomfort lub ból podczas mówienia
  • guz w obrębie szyi -powiększenie węzłów chłonnych, wole tarczycy, proces nowotworowy - konieczna dalsza diagnostyka!
  • gorączka -sugeruje przyczynę infekcyjną
  • zgaga, pieczenie w gardle, cofanie się treści pokarmowej -przemawiają za chorobą refluksową przełyku
  • utrata masy ciała -podejrzenie choroby nowotworowej
• Czy pacjent miał operacje w okolicy szyjnej (np. usunięcie tarczycy)? - w jej trakcie mogło dojść do uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego
• Czy pacjent pali papierosy? Jak długo, ile dziennie? (policz paczkolata - liczba paczek papierosów x czas trwania nałogu w latach) - większe ryzyko raka krtani i przełyku
• Czy pacjent pije alkohol? - także zwiększa ryzyko zachorowania na raka krtani i przełyku
• Kim pacjent jest z zawodu? - chrypka często dotyka osób pracujących głosem - wokalistów, nauczycieli itd.
• Czy pacjent leczy się z powodu chorób przewlekłych?
  • choroby neurologiczne lub nerwowo-mięśniowe (np. miastenii) -porażenie lub osłabienie mięśni gardłowych może powodować chrypkę
  • choroby reumatologiczne -mogą zajmować staw pierścienno-nalewkowy, prowadząc do chrypki
  • cukrzyca -neuropatia cukrzycowa
  • choroba refluksowa przełyku -cofanie się treści pokarmowej, która może przedostawać się do dróg oddechowych, podrażniać je i powodować chrypkę,
  • niedoczynność tarczycy
• Czy pacjent ma wywiad chorób nowotworowych? - rak przełyku, płuca, guzy śródpiersia, przerzuty do węzłów chłonnych śródpiersiowych - ucisk na krtań i nerw krtaniowy może powodować chrypkę
• Czy pacjent był intubowany (zwłaszcza w ostatnim czasie)? - możliwa przyczyna chrypki: ziarnina związana z mechanicznym uszkodzeniem podczas intubacji
• Czy pacjent kiedykolwiek zachłysnął się jakimś ciałem stałym (którego później nie “wykaszlał”)? - ciało obce w drogach oddechowych może objawiać się chrypką
• Na co pacjent leczy się przewlekle? Czy przyjmuje sterydy wziewnie? - np. z powodu astmy - podrażniają śluzówkę, a ich działanie immunosupresyjne sprzyja grzybicy krtani
• Jakie leki przyjmuje pacjent? - ACE-I (powodują kaszel), leki przeciwhistaminowe, diuretyki (wysuszają śluzówkę), leki przeciwpsychotyczne (mogą powodować dystonie), glikokortykosteroidy wziewne (osłabienie mięśni gardłowych)

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

• Oglądanie jamy ustnej i gardła: cechy infekcji gardła, powiększenie migdałków, naloty na migdałkach, ślinienie się. 40% przypadków chrypki wynika z ostrego zapalenia krtani!
• Badanie układu oddechowego: cechy duszności (zwiększony wysiłek oddechowy, pacjent siedzi podpierając się rękoma), liczba oddechów, osłuchiwanie płuc (zwłaszcza pod kątem infekcji - zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc), opukiwanie w przypadku stwierdzenia zmian zlokalizowanych nad płucami
• Badanie palpacyjne tarczycy: powiększenie, homogenność struktury narządu, guzki, blizny po strumektomii (w jej trakcie mogło dojść do uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego)

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

Chrypka oraz:

• duszność, krwioplucie - podejrzenie zapalenia płuc lub nowotworu płuc, postępowanie: pacjent powinien zostać skierowany do poradni otolaryngologicznej, wystawić kartę DiLO (jeśli bardziej prawdopodobnym podejrzeniem jest choroba nowotworowa)
• ból w czasie przełykania - podejrzenie raka przełyku, postępowanie: pacjent powinien zostać pilnie skierowany do poradni otolaryngologicznej, wystawić kartę DiLO
• wyczuwalny guz na szyi - podejrzenie choroby tarczycy lub limfadenopatii (jeśli wyczuwalne węzły chłonne w badaniu fizykalnym), postępowanie: pacjent powinien zostać skierowany na USG szyi; jeśli uważasz, że w badaniu fizykalnym tarczyca jest powiększona zleć TSH, fT4 oraz USG tarczycy
• nikotynizm i alkoholizm w wywiadzie - pacjent powinien zostać skonsultowany i zbadany przez laryngologa pod kątem występowania raka krtani
• utrata masy ciała, nikotynizm w wywiadzie - podejrzenie nowotworu, postępowanie: pacjent powinien zostać natychmiast skierowany do poradni laryngologicznej, wystawić kartę DiLO
• dołączenie objawów neurologicznych - podejrzenie porażenia fałdów głosowych lub choroby nerwowo-mięśniowej, postępowanie: pacjent powinien zostać skierowany do laryngologa lub neurologa w celu dalszej diagnostyki i leczenia
• chrypka wystąpiła po urazie - podejrzenie uszkodzenia krtani, postępowanie: pacjent powinien zostać skierowany do laryngologa

Postępowanie diagnostyczne

• morfologia krwi - szukaj cech anemizacji pod kątem nowotworu - obniżona Hb, MCV zwykle obniżone lub w normie
• 12 odprowadzeniowe EKG - chrypka może być maską zawału oraz chorób serca
• TSH, fT3, fT4 - podejrzenie nieprawidłowości w funkcjonowaniu tarczycy (np. wole, niedoczynność)
• USG tarczycy - w przypadku stwierdzenia powiększenia tarczycy w badaniu przedmiotowym lub nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych
• RTG klp przy podejrzeniu masy w śródpiersiu - jeśli w RTG widoczne podejrzane zmiany - wystawić pacjentowi kartę DiLO, dalsza diagnostyka w kierunku nowotworu 

Zalecenia

Zalecenia ogólne:

• unikanie czynników drażniących - kurzu, dymu tytoniowego (zaprzestanie palenia czynnego oraz biernego), pyłów, alkoholu, ewentualnie można wdrożyć leki przeciwalergiczne,
• inhalacje solą fizjologiczną (nawilżenie błon śluzowych).

Ostre zapalenie krtani o etiologii wirusowej

• Leczenie objawowe: inhalacje solą fizjologiczną ew. z olejkami eterycznymi, oszczędzanie głosu, odpoczynek, zaprzestanie palenia
• NLPZ p.o. (m.in. w postaci pastylek twardych lub aerozolu do stosowania w jamie ustnej i gardle) np. benzydamina o działaniu przeciwzapalnym, przeciwobrzękowym, znieczulającym i odkażającym 
• Nie stosuje się antybiotykoterapii!
• Ostre zapalenie krtani występuje zwykle w populacji pediatrycznej.

Infekcja dróg oddechowych

•  Leczenie objawowe: nawodnienie, spożywanie min. 2-2,5l płynów dziennie, preparaty do stosowanie miejscowego. Wizyta kontrolna po tygodniu.

Uporczywy, suchy kaszel

• Leki przeciwkaszlowe w przypadku występowania uporczywego, suchego kaszlu (zwłaszcza, jeśli zakłóca sen): np. dekstrometorfan 10–15 mg co 4 h lub 30 mg co 6–8 h.

Oceny przez laryngologa wymaga chrypka: 

• niezwiązana ze zwykłym przeziębieniem lub grypą, 
• trwająca >2 tyg. (zwłaszcza u palaczy tytoniu), 
• z objawami towarzyszącymi – dusznością, krwiopluciem, bólem podczas mowy, dysfagią lub odynofagią, guzem w obrębie szyi, trwającymi dłużej niż kilka dni poważnymi problemami z wydawaniem głosu.

Choroba refluksowa przełyku

• Rozpoznanie GERD opiera się przede wszystkim na stwierdzeniu typowych objawów chorobowych (patrz: “Zgaga i dyspepsja”, sekcja: Postępowanie diagnostyczne, Zalecenia)

Przykładowa wizyta

Wywiad 

Pacjentka (lat 52) zgłosiła się do przychodni z powodu całorocznego kataru, uczucia drapania, dyskomfortu, suchości w gardle oraz chrypki trwającej przez cały rok. Neguje podwyższoną temperaturę. W wywiadzie choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa L/S - w trakcie zabiegów rehabilitacyjnych.  Dodatkowo drżenia wysiłkowe rąk oraz drętwienie nocne palców III, IV, V lewej dłoni - pod opieką poradni neurologicznej w oczekiwaniu na USG nadgarstka lewej ręki, przyjmuje obecnie propranolol 10 mg 1 tabl 2x/d. Z zawodu nauczycielka. Nie zgłasza innych dolegliwości. Neguje przyjmowanie innych leków na stałe, alergie i uczulenia na leki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp 36,6 st. C. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki sucha, łuki podniebienne przekrwione, symetryczne. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obu polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bez zmian. Tony serca czyste, HR 80/min. BP 130/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. 

Zalecenia i leczenie 

Przepisano: aerozol do gardła (preparat złożony: 0,6 mg wit. A, 6 mg wit. E, 1,5 mg wyciągu z aloesu) do stosowania na tylną ścianę gardła ok. 2-3 x/d, dekslanoprazol 60 mg 1xd, mometazon aerozol do nosa 2 dawki do jednej dziurki x/d, woda morska do codziennej toalety, rupatadyna 10 mg 1xd. Inhalacja z nebulizatora 2x/d (sól fizjologiczna + krople wit. A + E). W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska. Zalecono regularne przyjmowanie leków, poinformowano, że samodzielna modyfikacja leczenia może prowadzić do groźnych następstw, w tym śmierci włącznie. Poinformowano o możliwych działaniach niepożądanych i skutkach ubocznych stosowanego leczenia, które mogą prowadzić do śmierci włącznie.

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad

Kontrola po leczeniu. Dolegliwości ze strony gardła nieco się poprawiły, nadal chrypka oraz uczucie zatkanego nosa. W USG lewego nadgarstka - “nerw pośrodkowy nieznacznie pogrubiały o obniżonej echogeniczności. Na wysokości cieśni nadgarstka powierzchnia przekroju 11 mm2, na wys. ¼ dalszej przedramienia powierzchnia przekroju 8 mm2. Nerw łokciowy na wys. kanału Guyona 4mm2. Prawidłowy obraz tkanek miękkich powierzchni dłoniowej nadgarstka i śródręcza. Bez zmian ogniskowych litych i torbieli. Ciągłość i echogeniczność ścięgien zachowana.” Nie zgłasza innych dolegliwości. Neguje przyjmowanie innych leków na stałe, alergie i uczulenia na leki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp 36,6 st. C. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki wilgotne, łuki podniebienne przekrwione, symetryczne. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obu polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bez zmian. Tony serca czyste, HR 80/min. BP 130/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. 

Zalecenia i leczenie 

Skierowanie do Poradni Otolaryngologicznej. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska. Zalecono regularne przyjmowanie leków, poinformowano, że samodzielna modyfikacja leczenia może prowadzić do groźnych następstw, w tym śmierci włącznie. Poinformowano o możliwych działaniach niepożądanych i skutkach ubocznych stosowanego leczenia, które mogą prowadzić do śmierci włącznie.

Wizyta kontrolna (2) (zbiorcze podsumowanie konsultacji laryngologicznych)

Wykonano badania specjalistyczne: w endoskopii zatok kompleksy u-p niedrożne, treść surowicza bez polipów. W CBCT - w zatoce szczękowej prawej zgrubienie do 6mm poza tym bez zmian. Rozpoznano przewlekłe zapalenie błony śluzowej jamy nosowej i gardła oraz zaburzenie głosu. Utrzymano dotychczasowe leczenie (zmiana dekslanzoprazol na IPP 40 mg 1x/d na czczo i 20 mg pół godziny przed kolacją). Kontrola za 6 miesięcy.

Kody ICD-10

Referencje

1. Interna Szczeklika 2019. Medycyna Praktyczna, Kraków 2019
2. https://www.termedia.pl/Praktyczne-aspekty-postepowania-w-chorobie-refluksowej-przelyku-w-swietle-najnowszych-rekomendacji,98,38797,0,0.html (ostatni dostęp: 08.04.2020)
3. Gąsiorowska A, Janiak M, Waśko-Czopnik D, et al. Postępowanie u pacjentów z objawami choroby refluksowej przełyku – rekomendacje dla lekarzy rodzinnych. Lekarz POZ. 2019;5(3):245-265.