Ból jądra u młodego mężczyzny – czy to żylaki powrózka nasiennego?

Żylaki powrózka nasiennego to nieprawidłowe poszerzenie splotu wiciowatego oraz żyły jądrowej, odpowiedzialnej za odpływ krwi z jądra. Schorzenie to często przebiega bezobjawowo. Stąd wielu mężczyzn pozostaje nieświadomych jego obecności, aż do momentu badania lekarskiego i badań obrazowych z innego powodu lub niepowodzeń w staraniach o potomstwo. Dobrą wiadomością jest fakt, że żylaki powrózka nasiennego stanowią najczęściej występującą, poddającą się leczeniu, przyczynę niepłodności męskiej.

Jakie są objawy żylaków powrózka nasiennego? 

Najczęściej nie obserwuje się żadnych objawów. W przypadku pacjentów symptomatycznych mogą oni odczuwać obrzęk, ból bądź dyskomfort w obrębie moszny. Ból opisywany jest jako tępy, pulsujący lub ćmiący. Charakter bólu porównywany jest do bólu zęba. Dolegliwości bólowe nasilają się stopniowo w ciągu dnia, czemu sprzyjają m.in. długotrwałe stanie i wysiłek fizyczny. Ulgę w bólu przynosi zazwyczaj pozycja leżąca lub uniesienie moszny. Ból występuje częściej u mężczyzn wykonujących pracę biurową. 

Kolejnym objawem zgłaszanym przez pacjentów jest niepłodność, definiowana przez WHO jako brak możliwości zajścia w ciążę po 12 miesiącach regularnego współżycia (2–4 razy w tygodniu), bez stosowania jakichkolwiek metod antykoncepcji.

Żylaki powrózka nasiennego – epidemiologia i statystyki

Żylaki powrózka nasiennego są częstym schorzeniem urologicznym, występującym u około 15–20% dorosłych mężczyzn w populacji ogólnej. U dzieci są zjawiskiem rzadkim – chorobowość wzrasta wraz z wiekiem. Poniżej 10. roku życia choruje mniej niż 1% chłopców. W wieku 15–19 lat chorobowość wynosi 10–18%. Szczyt zachorowania występuje pomiędzy 15. a 30. r.ż.

Częstość występowania żylaków powrózka nasiennego wynosi około 35% w przypadku mężczyzn z niepłodnością pierwotną oraz nawet 81% w przypadku mężczyzn z niepłodnością wtórną.

W praktyce klinicznej częściej spotyka się lewostronne żylaki powrózka nasiennego (85–90%). Obustronne żylaki występują u około 7% pacjentów, podczas gdy żylaki zlokalizowane po prawej stronie są rzadkością.

Co prowadzi do powstania żylaków powrózka nasiennego – etiologia i patofizjologia

Wśród anatomicznych czynników ryzyka powstania żylaków powrózka nasiennego wymienia się::

• sposób ujścia lewej żyły jądrowej do lewej żyły nerkowej – pod kątem prostym i wyżej niż prawa żyła jądrowa; stąd wyższe ciśnienie hydrostatyczne panuje w lewej żyle jądrowej, utrudniając odpływ krwi z lewego jądra;
• wrodzony brak lub niewydolność zastawek żylnych w żyle jądrowej;
• efekt dziadka do orzechów – lewa żyła nerkowa jest uciśnięta między tętnicą krezkową górną a aortą; w konsekwencji dochodzi do wzrostu ciśnienia w lewej żyle nerkowej i utrudnionego odpływu krwi z lewego jądra.

Rozpoznanie żylaków powrózka nasiennego

Badanie przedmiotowe przeprowadza się w ciepłym pomieszczeniu, by zapewnić rozluźnienie moszny. Ocenę dokonuje się w pozycji stojącej, leżącej, z próbą Valsalvy i bez niej. Cechą charakterystyczną żylaków jest ich zmniejszanie się lub ustępowanie w pozycji leżącej, gdy żyły są uniesione. Jest to pomocne w różnicowaniu żylaków powrózka nasiennego z innymi przyczynami powiększenia moszny, takimi jak np. wodniak jądra.

Należy ocenić symetrię, objętość i konsystencję jąder. Jądro po stronie żylaków powrózka nasiennego może być hipotroficzne (różnica objętości przekraczająca 20% w porównaniu do drugiego jądra). Znacznie powiększone żylaki powrózka, badane palpacyjnie, przypominają worek robaków, widoczny przez skórę moszny nawet bez manewru Valsalvy. Typowo żylakom jąder nie towarzyszy tkliwość. Stąd, w przypadku jej stwierdzenia, należy pomyśleć o innym rozpoznaniu.

W literaturze istnieje szereg klasyfikacji żylaków powrózka nasiennego. Ogólną akceptację uzyskała jedynie klasyfikacja WHO, która umożliwia ocenę klinicznego zaawansowania schorzenia.

Klasyfikacja żylaków powrózka nasiennego według WHO

Badanie USG jest standardem w potwierdzaniu rozpoznania. Pozwala na dokładną ocenę objętości jąder. Dodatkowo wykonanie USG Doppler umożliwia wizualizację przepływu żylnego i przepływów zwrotnych. Wystaw pacjentowi e-skierowanie do poradni urologicznej, gdzie możliwe będzie również zlecenie badania nasienia i oznaczenia hormonów.

W diagnostyce różnicowej uwzględnia się m.in.:

• zapalenie jądra i najądrza,
• wodniak jądra,
• skręt jądra,
• torbiel nasienną (spermatocele),
• złogi w dolnej części moczowodów,
• przepuklinę pachwinową skośną.

Leczenie żylaków powrózka nasiennego

Dostępnymi metodami leczenia jest postępowanie:

• zachowawcze – wskazane u pacjentów bezobjawowych lub z minimalnymi objawami, z prawidłowymi parametrami nasienia i symetrycznymi jądrami; stosuje się:
  • NLPZ,
  • bieliznę podtrzymującą mosznę,
  • unikanie intensywnych wysiłków fizycznych;

• interwencyjne – stosowane u pacjentów z dokuczliwym bólem, niepłodnością i atroficznym jądrem; istnieje wiele technik operacji żylaków powrózka nasiennego, a celem każdej z nich jest zamknięcie przepływu krwi przez żyłę jądrową i ułatwienie odpływu krwi żylnej przez inne żyły z wydolnymi zastawkami; o wyborze metody zabiegowej decydują specjaliści w dziedzinie urologii..

Żylaki powrózka nasiennego – co jeszcze warto wiedzieć?

Żylaki powrózka nasiennego to powszechne schorzenie urologiczne, które nie zawsze wymaga leczenia. Wczesne wykrycie i wdrożenie terapii może jednak skutecznie poprawić płodność u mężczyzn. Warto pamiętać, że obecność żylaków nie wyklucza współistnienia innych, poważniejszych patologii. Wskazaniem do pogłębionej diagnostyki – USG jamy brzusznej – są:

• izolowane żylaki prawostronne,
• nagłe pojawienie się żylaków,
• brak możliwości ich redukcji,
• wystąpienie żylaków u mężczyzn po 40. roku życia.

W takich przypadkach konieczne jest wykluczenie patologii zaotrzewnowych, takich jak np. guz nerki.