Nasilone bóle menstruacyjne – co doradzić pacjentkom z bolesnymi miesiączkami?

Bóle menstruacyjne to jedna z najczęstszych dolegliwości zgłaszanych przez pacjentki w wieku rozrodczym. Zazwyczaj pojawiają się w ciągu pierwszych godzin cyklu i mogą utrzymywać się nawet do trzech dni. Choć często traktowane są jako „normalna” część miesiączki, u wielu kobiet przybierają postać na tyle nasilonych dolegliwości, że zakłócają codzienne funkcjonowanie.

Rozpoznanie i mechanizmy bólu miesiączkowego – co warto wiedzieć?

Ból miesiączkowy może różne nasilenie: od łagodnego dyskomfortu po dolegliwości wymagające leczenia. Wyróżnia się dwie główne postaci bolesnego miesiączkowania:

• pierwotne – występuje bez uchwytnych zmian organicznych, zwykle od menarche; jego mechanizm związany jest z nadmierną syntezą prostaglandyn, prowadzącą do skurczów macicy i niedokrwienia tkanek;
• wtórne – związane z patologiami, takimi jak endometrioza, adenomioza, mięśniaki czy wady anatomiczne; objawy mogą występować także poza menstruacją i wymagają diagnostyki obrazowej oraz leczenia przyczynowego.

Typowy obraz kliniczny bolesnych miesiączek obejmuje:

• skurczowy ból w podbrzuszu, pojawiający się tuż przed miesiączką lub w jej pierwszych godzinach;
• towarzyszące objawy ogólne: 
  • osłabienie,
  • rozdrażnienie, 
  • nudności, 
  • bóle głowy lub okolicy krzyżowej;
• ustępowanie dolegliwości po 48–72 godzinach od rozpoczęcia krwawienia.

Bolesne miesiączki – postępowanie diagnostyczne w POZ

W codziennej praktyce lekarza POZ kluczowe jest trafne rozróżnienie między pierwotnym a wtórnym bolesnym miesiączkowaniem oraz szybka identyfikacja przypadków wymagających szerszej diagnostyki lub konsultacji specjalistycznej.

Wywiad – fundament rozpoznania

Podstawą oceny jest dokładnie zebrany wywiad. Należy zwrócić uwagę na:

• wiek rozpoczęcia dolegliwości (pierwotna postać często pojawia się wraz z menarche);
• charakter bólu – jego lokalizację, natężenie (np. wg skali NRS), czas trwania i cykliczność;
• objawy towarzyszące – niepokojące są m.in. dyspareunia, plamienia międzymiesiączkowe, bolesne mikcje, zaburzenia rytmu cyklu;
• skuteczność dotychczasowego leczenia (słaba odpowiedź na NLPZ lub antykoncepcję może wskazywać na tło wtórne);
• wywiad rodzinny – zwłaszcza w kierunku endometriozy lub innych schorzeń ginekologicznych.

Badanie przedmiotowe – co można ocenić w POZ?

Badanie ogólne i palpacyjne powinno obejmować:

• ocenę napięcia mięśni brzucha i lokalizacji bolesności;
• wykluczenie innych przyczyn bólu podbrzusza (np. zapalenia pęcherza, wyrostka robaczkowego);
• ocenę ogólnego stanu pacjentki (osłabienie, bladość, parametry życiowe);
• pomiar temperatury ciała – stany podgorączkowe mogą sugerować infekcję.

Badania pomocnicze – kiedy i jakie?

Chociaż rozpoznanie pierwotnego bolesnego miesiączkowania jest kliniczne, w niektórych przypadkach warto rozważyć:

• USG przezbrzuszne lub transwaginalne – w celu wykluczenia zmian anatomicznych;
• morfologię krwi obwodowej z oceną gospodarki żelazowej – u pacjentek z obfitymi krwawieniami,

Dysmenorrhea – farmakoterapia

Podstawą leczenia bolesnego miesiączkowania są NLPZ, które działają poprzez hamowanie cyklooksygenazy i zmniejszenie syntezy prostaglandyn – głównych mediatorów bólu menstruacyjnego. Preparaty te cechują się wysoką skutecznością i dobrą dostępnością.

Do najczęściej stosowanych NLPZ należą:

• ibuprofen – w dawce 200–400 mg co 4–6 godzin (maksymalnie do 1200–1600 mg na dobę w samoleczeniu; do 2400 mg w leczeniu pod kontrolą lekarza);
• naproksen – w dawce początkowej 500 mg, następnie 250 mg co 6–8 godzin, nie dłużej niż przez 3 dni (maksymalna dawka dobowa: 1250 mg);
• ketoprofen – zwykle 50–100 mg co 6–8 godzin, maksymalnie 300 mg na dobę.

Leczenie należy rozpocząć profilaktycznie, najlepiej na 24–48 godzin przed spodziewanym początkiem krwawienia, i kontynuować przez pierwsze 2–3 dni cyklu, w zależności od nasilenia objawów. Regularne dawkowanie (a nie tylko doraźne) zapewnia lepszą kontrolę bólu i ogranicza syntezę prostaglandyn odpowiedzialnych za objawy.

W przypadku braku skuteczności lub przeciwwskazań do stosowania NLPZ, alternatywę stanowią hormonalne środki antykoncepcyjne. Szczególnie polecane są:

• dwuskładnikowe tabletki z estrogenem i progestagenem;
• systemy wewnątrzmaciczne uwalniające lewonorgestrel.

Wybór metody powinien być dostosowany do potrzeb pacjentki, jej wieku, planów prokreacyjnych oraz profilu ryzyka.

Niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu miesiączkowego

U niektórych pacjentek leczenie farmakologiczne jest przeciwwskazane lub nieakceptowane, dlatego warto rozważyć metody niefarmakologiczne jako bezpieczne i skuteczne wsparcie terapii. Do najczęściej stosowanych należą:

• ciepłolecznictwo – miejscowe źródła ciepła zmniejszają napięcie mięśni i poprawiają ukrwienie miednicy;
• aktywność fizyczna – regularne ćwiczenia aerobowe obniżają poziom prostaglandyn i łagodzą dolegliwości;
• suplementacja – magnez, witamina E i kwasy omega-3 mogą wspomagać redukcję bólu, choć efekty są zróżnicowane;
• TENS – przezskórna stymulacja nerwów ogranicza przewodnictwo bodźców bólowych;
• techniki relaksacyjne i ruchowe – joga, stretching czy masaż dolnego odcinka kręgosłupa wpływają korzystnie na napięcie mięśniowe i percepcję bólu.

Kiedy wskazana jest konsultacja ginekologiczna?

W większości przypadków pierwotnego bolesnego miesiączkowania rozpoznanie i leczenie można przeprowadzić na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej. Warto jednak, aby pacjentka opowiedziała o swoim problemie również podczas jednej z regularnych kontroli ginekologicznych.

Ponadto, wskazaniami do zalecenia pacjentce kontaktu z ginekologiem (e-skierowanie nie jest wymagane) są m.in.:

• brak poprawy mimo systematycznego leczenia przez minimum trzy kolejne cykle;
• nasilenie dolegliwości pomimo stosowania leków z pierwszego rzutu i/lub terapii hormonalnej;
• występowanie bólu poza okresem menstruacji lub jego przewlekły charakter;
• nieregularne lub bardzo obfite krwawienia miesiączkowe;
• plamienia międzymiesiączkowe;
• dyspareunia lub ból podczas mikcji i defekacji;
• podejrzenie zmian patologicznych – endometriozy, adenomiozy, torbieli jajnika, mięśniaków macicy czy wad rozwojowych narządu rodnego.

Wczesne rozpoznanie przyczyn wtórnych dolegliwości bólowych pozwala na szybsze wdrożenie odpowiedniego leczenia i ograniczenie ryzyka powikłań, takich jak progresja endometriozy czy przewlekły ból miednicy mniejszej.

Praktyka kliniczna

Pułapki diagnostyczne i terapeutyczne w przebiegu endometriozy

Sprawdź