Nadkrwistość

Krótka teoria

Nadkrwistość (czerwienica, poliglobulia) to zwiększenie liczby erytrocytów, stężenia hemoglobiny i hematokrytu ponad górną granicę normy dla płci, a w przypadku dzieci – dla wieku.

Normy morfologii:

• erytrocyty: M 4,2–5,4 mln/μl, K 3,5–5,2 mln/μl,
• hemoglobina: M 13–16,5 g/dl, K 12–16 g/dl,
• hematokryt: M 40–49%, K 37–48%.

Przyczyny nadkrwistości:

• czerwienica prawdziwa – nowotwór mieloproliferacyjny; najczęściej współistnieje podwyższona liczba płytek i/lub leukocytów; w przebiegu choroby dochodzi do zakrzepicy tętniczej i żylnej (udaru mózgu, zawału serca itd.), bardzo często pierwszym objawem jest lekooporne nadciśnienie tętnicze;
• czerwienica rzekoma – stan, w którym odwodnienie prowadzi do podwyższenia stężenia erytrocytów i hemoglobiny; może do niej prowadzić także otyłość, nadmierne spożycie alkoholu, nadmierna utrata białka (enteropatie, masywne oparzenia); zazwyczaj wzrasta też liczba płytek i leukocytów;
• czerwienica wtórna – faktyczny wzrost liczby erytrocytów wynikający z nadmiernego wytwarzania erytropoetyny (EPO) spowodowanego:
  • niedotlenieniem tkanek i narządów: przewlekła choroba obturacyjna płuc (POChP), obturacyjny bezdech senny (OBS), wada sinicza serca, palenie tytoniu (obecność karboksyhemoglobiny), zwężenie tętnicy nerkowej, wielotorbielowatość nerek, zespół Cushinga, hiperaldosteronizm pierwotny;
  • patologicznym wydzielaniem EPO przez nowotwory (rak wątrobowokomórkowy, rak nerki, naczyniak płodowy, mięśniaki macicy, guz chromochłonny);
  • leczenia EPO, steroidami, androgenami.

Wywiad

1. Czy wystąpiły zaburzenia równowagi, szumy w uszach, ból i zawroty głowy,  zaburzenia świadomości, widzenia? Czy dochodzi do bolesnego zasinienia dystalnych części kończyn (erytromelalgia)? – są to objawy czerwienicy wynikające z zespołu nadmiernej lepkości i utrudnionego przepływu krwi w naczyniach włosowatych w ośrodkowym układzie nerwowym i kończynach;
2. Czy pacjent skarży się na świąd występujący po gorącej kąpieli? – charakterystyczny objaw czerwienicy prawdziwej wynikający z degranulacji bazofili;
3. Czy pacjent ma/miał zakrzepicę żył głębokich kończyn dolnych, żył układu wrotnego, żył wątrobowych w wywiadzie? Czy przebył zawał serca, udar mózgu? – w czerwienicy prawdziwej ryzyko powikłań zakrzepowych jest podwyższone; charakterystyczne dla nowotworów mieloproliferacyjnych jest zakrzepica żył układu wrotnego i żył wątrobowych (zespół Budda–Chiariego);
4. Czy ma objawy dyspepsji (ból w nadbrzuszu, wczesne uczucie sytości, poczucie pełności poposiłkowej)? Czy dokucza mu ból w nadbrzuszu na czczo/kilka godzin po posiłku? Czy miał stwierdzoną chorobę wrzodową, zakażenie H. pylori? Czy przyjmuje przewlekle NLPZ (szczególnie duże dawki, w połączeniu z GKS lub lekami przeciwzakrzepowymi)? Czy pali papierosy? – objawem czerwienicy prawdziwej może być choroba wrzodowa żołądka, dlatego należy zapytać o jej objawy oraz czynniki ryzyka;
5. Czy pacjent zauważył krwawienie z błon śluzowych, z przewodu pokarmowego? Czy przyjmuje leki przeciwpłytkowe? – czerwienicy prawdziwej może towarzyszyć skaza krwotoczna wynikająca z zaburzonej funkcji płytek krwi lub nabytego zespołu von Willebranda;
6. Czy wystąpił napad silnego bólu, obrzęku i zaczerwienienia stawu, szczególnie I stawu śródstopno-paliczkowego w godzinach porannych? – czerwienica prawdziwa może powodować objawy dny moczanowej;
7. Czy wystąpiło osłabienie, utrata masy ciała, uczucie pełności w jamie brzusznej, ból brzucha? – objawy zaawansowanej czerwienicy prawdziwej, związane m.in. z powiększeniem śledziony;
8. Czy pacjent zauważył zwiększone pragnienie, zmniejszoną ilość oddawanego moczu? Czy wystąpiła biegunka, wymioty, zmniejszona ilość przyjmowanych płynów, zwiększona utrata płynów (intensywny wysiłek fizyczny, gorączka, wysoka temperatura otoczenia)? – odwodnienie może prowadzić do zaburzenia równowagi między objętością czerwonych krwinek a osoczem i w rezultacie do czerwienicy rzekomej;
9. Czy pacjent ma siniczą wadę serca, choroby układu oddechowego? Czy pali papierosy? Czy pacjent ma objawy POChP (tj. kaszel u palacza, poranne odkrztuszanie wydzieliny, duszność wysiłkowa)? Czy pacjent ma czynniki ryzyka OBS (otyłość, skrzywienie przegrody nosowej, przerost migdałka podniebiennego, nadużywanie alkoholu, opioidów, benzodiazepin) lub objawy OBS (chrapanie, przerywany sen w nocy, senność, poranny ból głowy, zaburzenia pamięci i koncentracji, zaburzenia libido, nadciśnienie tętnicze, depresja)? – stany te mogą powodować niedotlenienie tkanek, zwiększone wydzielanie EPO i czerwienicę wtórną;
10. Czy pacjent ma w wywiadzie nadciśnienie tętnicze? – jest to jeden z objawów zwężenia tętnicy nerkowej, wielotorbielowatości nerek, OBS, zespołu Cushinga, hiperaldosteronizmu pierwotnego, które mogą powodować czerwienicę wtórną;
11. Czy pacjent przyjmuje EPO, steroidy anaboliczne, androgeny? – leki te powodują zwiększoną produkcję erytrocytów;
12. Czy pacjent choruje na nowotwór lub ma objawy: 
    • raka wątrobowokomórkowego (objawy występują w zaawansowanym nowotworze; należy zapytać o czynniki ryzyka – marskość alkoholową, pozapalną), 
    • raka nerki (krwiomocz, ból w okolicy lędźwiowej, ubytek masy ciała, osłabienie, okresowa gorączka z nocnymi potami), 
    • naczyniaka płodowego, 
    • mięśniaków macicy (przedłużające się, obfite i bolesne krwawienia miesiączkowe, bóle podbrzusza, parcie na mocz, zaparcie stolca, ból okolicy lędźwiowej, bolesne współżycie płciowe), 
    • guza chromochłonnego (napadowe zwyżki ciśnienia tętniczego, ból głowy, blada i wilgotna skóra, kołatanie serca, drżenie mięśniowe, uczucie niepokoju, nadmiernie rozszerzone źrenice).

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

1. Ocena stanu ogólnego
   • Stan świadomości, kontakt z pacjentem – zespół nadmiernej lepkości może powodować zaburzenia świadomości.
   • Jeżeli pacjent zgłasza utratę masy ciała lub ma nadwagę, należy go zmierzyć, zważyć i obliczyć BMI – utrata masy ciała może sugerować nowotwór (w tym zaawansowaną czerwienicę prawdziwą), wyniszczenie w przebiegu choroby serca lub układu oddechowego; nadwaga stanowi czynnik ryzyka OBS (zwróć uwagę na obwód karku) lub może być objawem zespołu Cushinga (endogennego lub związanego z przyjmowanymi GKS).
   • Dodatkowa praca mięśni oddechowych, ich przerost, wdechowe ustawienie klatki piersiowej – przewlekła niewydolność oddechowa.
2. Ocena parametrów życiowych
   • Ciśnienie krwi – czerwienica może powodować nadciśnienie tętnicze, jest to również powikłanie OBS i część obrazu klinicznego hiperaldosteronizmu i zespołu Cushinga.
   • HR – tachykardia jako następstwo hipoksemii.
   • Liczba oddechów na minutę – tachypnoe może świadczyć o niewydolności oddechowej.
   • Saturacja – pośrednia ocena niedotlenienia tkanek.
   • Temperatura.
3. Oglądanie skóry i błon śluzowych
   • Sinoczerwone zabarwienie nosa, warg i uszu – objawy zespołu nadmiernej lepkości (zarówno w przebiegu czerwienicy prawdziwej jak i wtórnej).
   • Ciemnoczerwone zabarwienie skóry twarzy (plethora), małżowin usznych; sinica obwodowa; przekrwienie i zaczerwienienie błon śluzowych jamy ustnej i spojówek; napadowe zaczerwienienie i ocieplenie kończyn, zwłaszcza palców, częściej stóp niż rąk, z towarzyszącym piekącym bólem (erytromelalgia) – objawy czerwienicy prawdziwej.
   • Sucha skóra i błony śluzowe, zmniejszona elastyczność skóry, wolno prostujący się fałd skórny, wydłużony powrót włośniczkowy – cechy odwodnienia, czyli potencjalnej przyczyny czerwienicy rzekomej.
   • Sinica, palce pałeczkowate – objawy ciężkiej siniczej wady serca lub przewlekłej niewydolności oddechowej.
   • Obrzęki obwodowe – objawy prawokomorowej niewydolności serca, związanej z wadą serca lub wtórne do przewlekłej niewydolności oddechowej.
   • Zaczerwienienie spojówek i skóry – poszerzenie naczyń krwionośnych związane z hiperkapnią w przebiegu przewlekłej niewydolności oddechowej.
4. Badanie klatki piersiowej
   • Serce – szmery związane z wadą serca.
   • Płuca – zjawiska osłuchowe związane z POChP.
5. Badanie brzucha
   • Splenomegalia, hepatomegalia – charakterystyczna dla chorób mieloproliferacyjnych (powiększenie śledziony u 70% pacjentów z czerwienicą prawdziwą, wątroby – u 40%).
   • Wyczuwalne masy w jamie brzusznej – budzą czujność onkologiczną.
6. Badanie kończyn dolnych
   • Obecność obrzęku, porównanie obwodu kończyn – asymetryczny obrzęk typowy dla zakrzepicy żył głębokich.
   • Ucieplenie kończyny – zwiększone w przypadku zakrzepicy.
   • Tkliwość lub bolesność uciskowa.
   • Poszerzenie żył powierzchownych.

Uwaga! Czerwona flaga!

Nadkrwistość, której towarzyszy:

1. splenomegalia, hepatomegalia, w połączeniu z leukocytozą, nadpłytkowością, objawami zespołu nadmiernej lepkości, świądem po gorącej kąpieli – podejrzenie czerwienicy prawdziwej → założenie karty DiLO;
2. powiększenie wątroby, ból, narastające wodobrzusze, żółtaczka i inne cechy niewydolności wątroby – podejrzenie zespołu Budda–Chiariego (zakrzepicy żył wątrobowych) → pilne skierowanie do szpitala do oddziału chorób wewnętrznych;
3. obrzęk jednej kończyny dolnej, bolesność w przebiegu żył głębokich, poszerzone żyły powierzchowne, inne czynniki ryzyka zakrzepicy, żylna choroba zakrzepowo–zatorowa w wywiadzie – podejrzenie zakrzepicy żylnej → skierowanie do szpitala na oddział chorób wewnętrznych;
4. marskość wątroby, ubytek masy ciała, osłabienie, okresowa gorączka z nocnymi potami, krwiomocz, ból w okolicy lędźwiowej, przedłużające się, obfite i bolesne krwawienia miesiączkowe, bóle podbrzusza, bolesne współżycie płciowe, napadowe zwyżki ciśnienia tętniczego z towarzyszącym bólem głowy, bladą i wilgotną skórą, kołataniem serca, drżeniem mięśniowe, uczuciem niepokoju, nadmiernie rozszerzonymi źrenicami – stany i objawy nasuwające podejrzenie choroby nowotworowej → pilne skierowanie do onkologa lub odpowiedniego specjalisty (gastrolog, ginekolog, nefrolog).

Postępowanie diagnostyczne

1. Zmiany w morfologii krwi obwodowej sugerujące czerwienicę:
   • erytrocyty: M > 5,4 mln/μl, K > 5,2 mln/μl,
   • hemoglobina: M > 16,5 g/dl, K > 16 g/dl,
   • hematokryt: M > 49%, K > 48%,
   • płytki krwi – w czerwienicy prawdziwej podwyższone (nawet >1000 tys./l), w czerwienicy wtórnej – w normie,
   • leukocyty – w czerwienicy prawdziwej podwyższone, z przewagą neutrofilów; w czerwienicy wtórnej – w normie.
2. Stężenie EPO w surowicy – niedostępne w POZ, ale warto wiedzieć, że w przypadku czerwienicy prawdziwej jest obniżone, a czerwienicy wtórnej – podwyższone.
3. USG jamy brzusznej, najlepiej z oceną naczyń – podejrzenie patologii nerek (rak, zwężenie tętnicy nerkowej, wielotorbielowatość), wątroby, przy splenomegalii.
4. TK jamy brzusznej (skierowanie do odpowiedniej poradni specjalistycznej) – podejrzenie patologii nerek, wątroby, macicy, guza chromochłonnego.
5. USG ginekologiczne (pacjentka nie potrzebuje skierowania do poradni ginekologicznej) – przy objawach ze strony układu moczowo–płciowego u kobiet.
6. Spirometria z próbą rozkurczową (badanie dostępne w ramach budżetu powierzonego, w koszyku POZ spirometria bez próby rozkurczowej) – podejrzenie POChP.
7. Polisomnografia (skierowanie do pulmonologa, w praktyce na oddział chorób płuc lub laryngologiczny) – podejrzenie obturacyjnego bezdechu sennego.

Zalecenia

Czerwienica prawdziwa

1. Postępowanie zależy od decyzji hematologa (stosowane są upusty krwi, leczenie cytoredukcyjne i przeciwpłytkowe).
2. Należy pamiętać, że pacjent ma zwiększone ryzyko rozwinięcia zwłóknienia szpiku (wystąpienie niedokrwistości) i transformacji w zespół mielodysplastyczny lub ostrą białaczkę szpikową.
3. Należy okresowo (co 2–6 miesięcy monitorować morfologię krwi i obecność ew. powikłań (powikłania zakrzepowe, powiększenie śledziony).

Czerwienica wtórna

1. Kluczowe jest leczenie choroby podstawowej (skierowanie do odpowiedniego specjalisty).
2. Nie stosuje się leczenia cytoredukcyjnego ani kwasu acetylosalicylowego; krwioupusty tylko w określonych przypadkach (mogą prowadzić do pogorszenia wydolności krążeniowo-oddechowej).

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjent (lat 56) zgłosił się na wizytę w celu kontynuacji leczenia POChP. Pacjent pozostaje pod opieką poradni pulmonologicznej od 5 lat. W spirometrii stwierdzano ciężką obturację. W ostatnim roku wystąpiło jedno zaostrzenie POChP, chory wymagał hospitalizacji. Obecnie od kilku dni nasilenie objawów – kaszel i odkrztuszanie plwociny, szczególnie po przebudzeniu, duszność przy umiarkowanym wysiłku, pogorszoną jakość snu. Duszność spoczynkową neguje. Pacjent dostarczył wyniki morfologii zleconej przez pulmonologa: erytrocyty 5,6 mln/ul, Hgb 17 g/dl, hematokryt 55%, pozostałe parametry bez odchyleń. Wykonał też gazometrię krwi tętniczej – PaO₂ 58 mmHg. Pacjent przewlekłe przyjmuje formoterol (1–2 x 9 μg 2 x dz; DPI) oraz tiotropium (2 x 2,5 μg 1 x dz; SMI), doraźnie salbutamol (1–2 x 100 μg; DPI). Dodatkowo witamina D₃ 2000 IU 1 x dz. Neguje inne choroby przewlekłe, alergie i uczulenia na leki. Pacjent od czasu diagnozy nie pali tytoniu, wcześniej 25 paczkolat.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent w zachowanym kontakcie słowno-logicznym. Temp 36,6 ^oC. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona (sinicy, sinoczerwonego zabarwienia dystalnych części ciała nie stwierdzono). Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Sat. O₂ 88%. Liczba oddechów 24/min. Osłuchowo nad obu polami płucnymi świsty. Tony serca czyste, miarowe HR 90/min. BP 135/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Śledziona niewyczuwalna palpacyjnie. Wątroba niepowiększona. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

Zalecenia i leczenie

Ze względu na nasilenie objawów w ostatnim czasie oraz nieprawidłowe wyniki badań dodatkowych wydano skierowanie do szpitala do oddziału pulmonologicznego. Wezwano transport medyczny.

Referencje

1. Gajewski, P. (2024). Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna.
2. Basak, G., Dwilewicz-Trojaczek, J., & Jędrzejczak, W. (2016). Hematologia Kompendium. Wydawnictwo Lekarskie PZWL.

Kody ICD-10