Spis treści

Bezmocz i skąpomocz

Objawy ostrego uszkodzenia nerek i nie tylko

100%

Krótka teoria

Skąpomocz (oliguria) - wydalanie moczu <500 ml (<70 ml na 10 kg mc.) na dobę.

Bezmocz (anuria) - wydalanie <100 ml moczu na dobę.

Przyczynami wyżej wymienionych stanów może być ostre uszkodzenie nerek (AKI), które może mieć etiologię przednerkową, nerkową lub zanerkową. W około 30% przypadków AKI występuje poliuria. Do skąpomoczu, a potem bezmoczu prowadzi również schyłkowa niewydolność nerek wymagająca leczenia nerkozastępczego.

Ostre uszkodzenie nerek pochodzenia przednerkowego jest związane z upośledzeniem perfuzji nerek. Przyczyną może być hipowolemia (różnego pochodzenia), mały rzut serca (choroby sercowo-naczyniowe), zaburzenia napięcia naczyń nerkowych (sepsa, leki hipotensyjne) oraz niedrożność naczyń nerkowych (zator, zakrzepica, tętniak).
Nerkowe AKI związane jest uszkodzeniem struktur nerek. Może występować w przebiegu kłębuszkowych zapaleń nerek, układowych zapaleń naczyń, stosowania leków nefrotoksycznych czy też zakażeń (bakteryjnych i wirusowych). Warto pamiętać, że nerkowe AKI często występuje także ze zwiększeniem ilości moczu.
Skąpomocz lub bezmocz pochodzenia zanerkowego wynika z ograniczenia, bądź całkowitego zablokowania odpływu z układu moczowego. Przeszkoda może być zlokalizowana na każdym poziomie - od nerki, aż do cewki moczowej. Wywołana może być zatkaniem, uciskiem czy też przerwaniem ciągłości układu moczowego. Warto również pamiętać o czynnościowych zaburzeniach oddawania moczu - pęcherz neurogenny, po urazach rdzenia kręgowego, w stwardnieniu rozsianym, w neuropatii polekowej (leki cholinolityczne, lewodopa).

Większość ostrych uszkodzeń nerek będzie wynikiem poważnego stanu, np. wstrząsu, dlatego pacjent najprawdopodobniej zgłosi się do SOR.

Warto pamiętać, że w przypadku AKI w obrazie klinicznym będą występować, bądź nawet dominować objawy choroby podstawowej, która wywołała zaburzenie czynności nerek. Z tego powodu należy przeprowadzić dokładny wywiad i badanie fizykalne. Zwykle jednak objawy sugerują etiologię ostrego uszkodzenia nerek.

Wywiad

Jaką ilość moczu pacjent oddaje? - bezmocz jest objawem bardziej alarmującym i może wynikać z całkowitego zablokowania odpływu, bądź też ciężkiego stanu pacjenta, skąpomocz wskazuje na rozwijające się zaburzenie
Czy wcześniej już występowała taka sytuacja? - powtarzające się AKI mogą doprowadzić do przewlekłej choroby, a następnie niewydolności nerek
Ile płynów dziennie wypija pacjent? - mała ilość wypijanych płynów może być przyczyną odwodnienia (zwłaszcza u osób starszych, które są bardziej na to narażone)
Czy pacjent leczy się z powodu chorób przewlekłych? - przewlekła choroba nerek (koniecznie spytać!), ChNS, NT, zaburzenia rytmu serca, układowe zapalenia naczyń, niedoczynność nadnerczy, niewydolność wątroby, cukrzyca, choroby autoimmunologiczne, choroby nowotworowe w wywiadzie
Jakie leki przyjmuje?
- leki hipotensyjne, ACE-I, ARB, NLPZ - mogą prowadzić do hipoperfuzji nerek
- leki nefrotoksyczne: NLPZ, lit, wankomycyna, aminoglikozydy, cisplatyna, amfoterycyna B, cyklosporyna, takrolimus, furosemid, torasemid, spironolakton
- antybiotyki β-laktamowe, sulfonamidy, trimetoprim, ryfampicyna, NLPZ, diuretyki, kaptopryl - mogą powodować alergiczne zapalenie nerek
- duże dawki witaminy C i D, preparaty wapnia, GKS, antybiotyki o szerokim spektrum, leki urykozuryczne - sprzyjają występowaniu kamicy nerkowej
- GKS - predysponują do zakażeń (ZUM, sepsa)
Czy pacjent ma inne objawy?
- biegunka, wymioty - uwaga na ciężkie odwodnienie!
- silny ból brzucha - może wskazywać na zapalenie otrzewnej, ostre zapalenie trzustki (nadbrzusze, opasujący)
- ból okolicy lędźwiowej - możliwe kłębuszkowe zapalenie nerek, ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, kamica nerkowa
- gorączka - sugeruje zakażenie (ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek)
- obrzęki - występują w kłębuszkowym zapaleniu nerek, niewydolności serca
- wybroczyny - mogą się pojawiać w układowych zapaleniach naczyń, DIC, mikroangiopatii zakrzepowej
Czy pacjent ma wysokie ciśnienie tętnicze, jest niespokojny, splątany? - są to objawy ostrego uszkodzenia nerek, które nieleczone może doprowadzić do drgawek, śpiączki, a nawet zgonu
Czy pacjent w ostatnim czasie przebył zabieg chirurgiczny lub uraz? - możliwy krwotok, oparzenia, przecięcie moczowodu, uraz rdzenia kręgowego (pęcherz neurogenny)
Czy pacjent miał ostatnio wykonywane badanie obrazowe z użyciem kontrastu? - uwaga na nefropatię kontrastową! - czynniki ryzyka: starszy wiek, zaburzenia czynności nerek, cukrzyca, podanie środka cieniującego o wysokiej osmolarności, podanie dużej ilości kontrastu, powtórzenie badania w krótkim odstępie czasu
Czy oddawanie moczu jest bolesne? - może występować w przeroście, raku gruczołu krokowego, zapaleniu pęcherza moczowego/cewki moczowej, raku pęcherza moczowego
Czy występuje uczucie parcia na mocz? - sugeruje przerost/raka gruczołu krokowego, zapalenie pęcherza moczowego, raka pęcherza moczowego
Czy strumień moczu jest przerywany? - u mężczyzn podejrzewaj zawsze rozrost stercza, także rak pęcherza moczowego
Czy pacjent zauważył zmianę koloru moczu? - krwiomocz może przemawiać za kamicą nerkową, rakiem układu moczowego (w dowolnej lokalizacji), zapaleniem nerek (o różnej etiologii - kłębuszkowe, ostre odmiedniczkowe, ostre śródmiąższowe), martwicą brodawek nerkowych, zawałem nerki, zakrzepicą żył nerki
Czy pacjent leczy się przeciwkrzepliwie? - jeśli przyjmuje antagonistów witaminy K (VKA), zapytaj o ostatni INR - możliwa zakrzepica tętnic nerkowych, jeśli INR nie mieści się w zakresie terapeutycznym (jest zbyt niskie)
Jak pacjent się odżywia? Czy przyjmuje suplementy diety/preparaty ziołowe? - nefropatia po stosowaniu ziół chińskich, skłonność do kamicy nerkowej u pacjentów z dną moczanową i przy spożyciu dużej ilości produktów bogatych w szczawiany
Czy pacjent pali papierosy? - czynnik ryzyka raka pęcherza moczowego, większa skłonność do zakrzepicy
Czy pacjent nadużywa alkoholu? Czy pije alkohole niespożywcze? - glikol etylenowy może prowadzić do krystalizacji wewnątrznerkowej
Czy pacjent chorował w przeszłości na zakażenia układu moczowego? - nawracające ZUM mogą sugerować wady układu moczowego, obniżoną odporność, cukrzycę, kamicę nerkową; mogą występować także podczas leczenia inhibitorami SGLT-2 (flozyny), gdyż powodują one nasilony cukromocz
Czy pacjent leczy się urologicznie? - powikłania po zabiegach, wznowa raka prostaty mogą prowadzić do bezmoczu
Czy pacjent choruje na choroby przenoszone drogą płciową?
Czy pacjent ma alergię na leki? - niektóre substancje mogą powodować alergiczne zapalenie nerek (patrz wyżej)

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

Stan ogólny pacjenta: jeśli mamy podejrzenie sepsy, wstrząsu - natychmiastowy transport do szpitala; ciśnienie tętnicze - jeśli SBP <90 mmHg - możliwy wstrząs - natychmiastowy transport do szpitala.
Ocena objawów odwodnienia:
- śluzówki (suche lub podsychające),
- skóra (zmniejszona elastyczność skóry, stojący fałd skórny),
- powrót włośniczkowy (preferowanym miejscem pomiaru powrotu włośniczkowego powinien być palec dłoni, ucisnąć płytkę paznokciową; czas >2 s świadczy o zaburzeniu krążenia obwodowego),
- tachykardia,
- tachypnoe,
- obniżenie ciśnienia tętniczego,
- ubytek masy ciała (przedmiotowe objawy odwodnienia zwykle pojawiają się w przypadku stopnia odwodnienia wynoszącego >5% masy ciała pacjenta),
- gałki oczne (zapadnięte),
- u dzieci brak łez,
- uwaga! - o rozwijającym się wstrząsie hipowolemicznym mogą świadczyć: powrót włośniczkowy >2 s, zimna, blada skóra, skąpomocz lub bezmocz, znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego, zaburzenia świadomości.
Osłuchiwanie serca: ocena częstości i miarowości rytmu, obecność nieprawidłowych szmerów i tonów serca - rytm niemiarowy może świadczyć o arytmii (która może powodować niewydolność serca - hipoperfuzję nerek - skąpomocz), tachykardia może świadczyć o hipowolemii, a bradykardia powodować mały rzut serca
Osłuchiwanie płuc - trzeszczenia u podstawy płuc mogą świadczyć o zastoju i kardiogennym obrzęku płuc (niewydolność serca - z różnych przyczyn, może także prowadzić do skąpomoczu)
Badanie brzucha: ocena objawów otrzewnowych, napięcie powłok, objaw Goldflama - dodatni świadczy o kamicy nerkowej lub procesie zapalnym nerki
Ocena obrzęków - mogą świadczyć o niewydolności serca lub chorobach nerek (zwłaszcza KZN)
Obejrzyj ujście zewnętrzne cewki moczowej!
U mężczyzn zbadaj gruczoł krokowy per rectum:
- poproś pacjenta, aby rozebrał się od pasa w dół, położył się na boku i przyciągnął kolana do klatki piersiowej, zapewnij prywatność i komfort!,
- rozchyl pośladki i obejrzyj okolicę odbytu w poszukiwaniu nieprawidłowości,
- nałóż na palec odrobinę żelu z lidokainą i wprowadź palec do odbytu,
- przekręcając palec zgodnie lub przeciwnie do ruchu wskazówek zegara, zbadaj dokładnie kanał odbytu oraz gruczoł krokowy,
- prawidłowa prostata jest wielkości kasztana, ma gładką, elastyczną, symetryczną powierzchnię,
- w przypadku wykrycia powiększenia prostaty - zleć PSA, jeżeli wyczujesz zmianę guzkową (zwłaszcza twardą, nieregularną, spoistą) - koniecznie skieruj pacjenta do poradni urologicznej.
Przy badaniu klinicznym pacjenta możesz użyć naszych kalkulatorów:
- MDRD
- Wzór Cockcroft’a i Gault’a

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

Skąpomocz/bezmocz oraz

inne objawy odwodnienia (podsychające błony śluzowe, pogarszający się stan ogólny, tachykardia, tachypnoe, obniżone napięcie skóry, uczucie pragnienia) - odwodnienie, im więcej z wymienionych objawów tym cięższy stopień, postępowanie: leczenie przyczynowe, podawanie płynów doustnie (woda, DPN - doustne płyny nawadniające), w przypadku braku poprawy lub pogorszenia stanu pacjenta (zaburzenia świadomości, spadek ciśnienia tętniczego <90/60 mmHg, objawy hipoperfuzji - blada, zimna skóra, wydłużenie powrotu włośniczkowego >2 s) - podejrzenie wstrząsu hipowolemicznego, postępowanie: hospitalizacja i nawadnianie dożylne.
krwiomocz - zwłaszcza jeśli pacjent jest mężczyzną, krwiomocz nawraca lub towarzyszą mu objawy takie jak: ubytek masy ciała, osłabienie, okresowa gorączka z nocnymi potami - podejrzenie nowotworu układu moczowego, najczęściej rak pęcherza moczowego lub rak nerkowokomórkowy, postępowanie: wystawienie pacjentowi karty DiLO lub szybkie skierowanie do poradni urologicznej.

Postępowanie diagnostyczne

Badania laboratoryjne:
- badanie ogólne moczu - parametry i sugerowana patologia:
  - ciężar właściwy - w AKI przednerkowym ciężar moczu niski >1,023 g/ml i wysoka osmolalność, w nerkowym często 1,012 g/ml i niska osmolalność,
  - białkomocz, krwiomocz - przemawiają bardziej za etiologią nerkową lub zanerkową,
  - bakteriomocz - ZUM.
- morfologia - poszukiwanie cech niedokrwistości,
- kreatynina, mocznik, GFR - ocena funkcji nerek, ważna jest także dynamika zmian,
- elektrolity - sód, potas, wapń - ocena zaburzeń elektrolitowych,
- kwas moczowy - podwyższony w dnie moczanowej, zespole rozpadu nowotworu,
- PSA - przy podejrzeniu rozrostu gruczołu krokowego.
USG układu moczowego/jamy brzusznej (w skierowaniu zaznaczenie prośby o skupienie się na układzie moczowym) - może uwidocznić kamicę nerkową, zastój moczu w pęcherzu, czasem zmianę guzowatą; przydatne do różnicowania AKI od przewlekłej choroby nerek - w PChN nerki są małe, w AKI zwykle prawidłowej wielkości lub powiększone.
EKG - przy podejrzeniu choroby mięśnia sercowego lub zaburzeń rytmu serca.
RTG klatki piersiowej - może ujawnić cechy zastoju w krążeniu płucnym, płyn w jamach opłucnej.

Zalecenia

Przednerkowe AKI - nawodnienie pacjenta (woda, DPN - doustne płyny nawadniające), następnie można dodać lek moczopędny z grupy diuretyków pętlowych np. furosemid. Należy dążyć do usunięcia przyczyny AKI (wstrząs, niewydolność serca - hospitalizacja) i czynników pogarszających czynność nerek, zwłaszcza leków nefrotoksycznych.
Nerkowa etiologia skąpomoczu/bezmoczu - skieruj pacjenta do poradni nefrologicznej w celu dalszej diagnostyki.
Przeszkoda w odpływie moczu - konieczne usunięcie przyczyny (np. kamica nerkowa) - cewnikowanie lub szybki transport do oddziału urologicznego. (patrz tekst: "Ostry ból okolicy lędźwiowej”)
Łagodny rozrost stercza - jeśli dolegliwości nie są duże: zaprzestanie palenia, ograniczenie spożywania kofeiny, dwukrotne oddawanie moczu z kilkuminutową przerwą, skierowanie w trybie planowym do poradni urologicznej; gdy objawy są bardziej uciążliwe, włącz dodatkowo finasteryd 5 mg 1x/d, niezależnie od posiłków, lub alfa-bloker, np. doksazosynę, początkowo 1 mg/d, następnie co 1–2 tyg. (można zwiększać dawkę do 4–8 mg). Zachowaj ostrożność, jeśli pacjent przyjmuje leki na nadciśnienie (ryzyko hipotensji), współistnieje ZUM lub kamica.

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjentka (lat 71) podaje, że od wczoraj ma silne dolegliwości bólowe okolicy podbrzusza, skąpomocz (dzisiaj od rana nie oddała moczu). Neguje podwyższoną temperaturę. W wywiadzie nawracające infekcje dróg moczowych - stan po ostatniej antybiotykoterapii (norfloksacyna) ok. 2 tyg. temu. W wywiadzie NT. Przyjmuje na stałe peryndopryl 2 x 10 mg, metoprolol 25 mg, indapamid, chlorek potasu. Podaje, że BP w domu utrzymuje się na poziomie <130/80 mmHg. Jest pod stałą opieką kardiologiczną. Stan po usunięciu narządu rodnego. Nie zgłasza innych dolegliwości. Neguje przyjmowanie innych leków na stałe, alergie i uczulenia na leki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp 36,6 ℃. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obydwoma polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, HR 80/min. BP 140/80 mmHg. Brzuch miękki, bolesny w czasie badania palpacyjnego w okolicy podbrzusza, wyczuwalny powiększony pęcherz moczowy, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

Zalecenia i leczenie

Skierowanie do poradni urologicznej - na cito! Wydano skierowanie na posiew moczu oraz USG jamy brzusznej. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska. Zalecono regularne przyjmowanie leków, poinformowano, że samodzielna modyfikacja leczenia może prowadzić do groźnych następstw w tym śmierci włącznie. Poinformowano o możliwych działaniach niepożądanych i skutkach ubocznych stosowanego leczenia, które mogą prowadzić do śmierci włącznie. Zalecono regularny pomiar BP (min. 7 dni, w pozycji siedzącej po 15-20 min odpoczynku, mankiet o szerokości 2/3 ramienia, kończyna górna ułożona na wysokości serca, 2 pomiary rano po 1-2 min przerwy i 2 pomiary wieczorem.) Kontakt z wynikiem badań i zapisanymi pomiarami BP.

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad

Podgląd konsultacji urologicznej - w dn. konsultacji w POZ - założono cewnik i ewakuowano ok. 700 ml moczu. Włączono trimetoprim 100 mg 2x1 tabl. po wykonaniu posiewu moczu. W USG jamy brzusznej wykonanego prywatnie - “Nerki bez kamicy, poszerzenie UKM obu nerek i moczowodów. Masa tkankowa do tyłu od pęcherza moczowego”. Wystawiono skierowanie na TK jamy brzusznej i miednicy mniejszej z kontrastem.