Kołatanie serca. Zaburzenia rytmu serca

Krótka teoria

Kołatanie serca to subiektywne, nieprzyjemne uczucie silnego bicia serca. Może być spowodowane: 

• chorobami serca (zaburzenia rytmu lub przewodzenia, choroba niedokrwienna serca, wady serca, zapalenie osierdzia, kardiomiopatie, niewydolność serca),
• zaburzeniami psychicznymi (zaburzenia lękowe i depresyjne, napady paniki, zaburzenia hipochondryczne),
• używkami i lekami (nadużycie lub odstawienie alkoholu, kofeina, nikotyna, amfetamina, kokaina, leki przeciwcholinergiczne, β2-mimetyki, odstawienie β-blokerów, glikozydy naparstnicy, teofilina, azotany, adrenalina),
• zaburzeniami metabolicznymi (nadczynność tarczycy, hipoglikemia, hipokaliemia, hipo- i hiperkalcemia, hipo- i hipermagnezemia, pheochromocytoma, menopauza),
• niedokrwistością, gorączką, ciążą, stresem emocjonalnym, wysiłkiem fizycznym, hiperwentylacją, migreną,
• zwiększeniem odczuwania prawidłowego rytmu serca, np. w wyniku niedawnego stresu.

Wywiad

1. Ile pacjent ma lat? – wraz z wiekiem rośnie ryzyko chorób serca, znacznie częściej występuje np. migotanie przedsionków;
2. Czy obecne są cechy infekcji? Podwyższona temperatura ciała? – podczas gorączki zwiększa się częstość rytmu serca, co może być odczuwane przez pacjenta jako kołatanie;
3. Od jakiego czasu pacjent odczuwa kołatanie serca? Co robił, kiedy zaczął odczuwać kołatanie serca? – jeżeli kołatanie wystąpiło w trakcie wysiłku fizycznego – prawdopodobna tachykardia zatokowa, jeśli przy szybkiej zmianie pozycji ciała – możliwe częstoskurcze nadkomorowe;
4. Czy kołatanie zaczęło się nagle, szybko i w taki sam sposób ustąpiło? Czy zaczęło się powoli i powoli narastało? – nagle się zaczyna i nagle ustępuje: (napadowe) migotanie przedsionków, częstoskurcze nadkomorowe;
5. Czy pacjent odczuwa kołatanie jako miarowe/niemiarowe (równe/nierówne)?
   • równe – tachykardia zatokowa, częstoskurcz nadkomorowy; 
   • nierówne – migotanie przedsionków, dodatkowe pobudzenia (nad- lub komorowe), zespół preekscytacji;
6. Czy oprócz kołatania pacjent ma inne objawy?
   • zawroty głowy i omdlenia – podejrzenie: zaburzeń rytmu serca, niedokrwistości; 
   • ból w klatce piersiowej – możliwa choroba niedokrwienna serca; 
   • wielomocz – częstoskurcze nadkomorowe; 
   • obfite pocenie się i duszność – sugerować może migotanie przedsionków;
7. Czy pacjent zauważył większą męczliwość przy wysiłku? – zwiększona męczliwość przy wysiłku fizycznym może być spowodowana niedokrwistością, stenozą aortalną, chorobą niedokrwienną serca, niewydolnością serca;
8. Czy pacjent pije alkohol, pali papierosy lub stosuje inne używki? – zarówno nadużycie, jak i odstawienie tych substancji może powodować kołatanie serca;
9. Czy pacjent często znajduje się w sytuacjach stresowych? – mogą one powodować tachykardię zatokową (w wyniku aktywacji współczulnej), napady paniki, zaburzenia lękowe;
10. Czy gdy wystąpiło kołatanie serca, pacjent odczuwał lęk? – podejrzenie: napad paniki, zaburzenia lękowe;
11. Czy był to pierwszy raz, czy kołatanie serca się powtarza? – powtarzające się kołatanie serca może sugerować migotanie przedsionków, napady częstoskurczu nad- lub komorowego;
12. Czy ktoś w rodzinie pacjenta ma zaburzenia rytmu serca? Czy w rodzinie pacjenta występowały nagłe zgony (zwłaszcza w młodym wieku)? – dodatni wywiad rodzinny może sugerować zespół Brugadów / zespół długiego QT;
13. Czy pacjent choruje przewlekle? 
    • schorzenia predysponujące do migotania przedsionków – niewydolność serca, NT, wady zastawkowe (zwłaszcza zastawki mitralnej), ChNS, kardiomiopatie, wady wrodzone serca, zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia, nadczynność tarczycy, choroby płuc, przewlekła choroba nerek,
    • cukrzyca – epizody hipoglikemii mogą powodować kołatanie serca,
    • choroby psychiczne – zwłaszcza zaburzenia lękowe.
14. Jakie leki przyjmuje pacjent? – β-mimetyki mogą sprowokować napad częstoskurczów nadkomorowych, leki wydłużające odcinek QT (np. amiodaron, sotalol, trójpierścieniowe antydepresanty, leki przeciwpsychotyczne, leki antyhistaminowe, antybiotyki makrolidowe).

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

1. Stan ogólny pacjenta: temperatura ciała, kolor skóry, powrót włośniczkowy (prawidłowy <2 s, wydłużony świadczy o hipoperfuzji obwodowej).
2. Ocena tętna – ilość uderzeń i ich miarowość (miarowe/niemiarowe).
3. Pomiar ciśnienia tętniczego.
4. Osłuchiwanie serca w rzucie zastawki dwudzielnej, trójdzielnej, aortalnej i pnia płucnego; ocena częstość i miarowość rytmu serca, obecność nieprawidłowych szmerów i tonów serce.
5. 12-odprowadzeniowe badanie EKG:

1. tachykardia zatokowa – cechy charakterystyczne: 
   • HR >100/min, 
   • obecne dodatnie załamki P w odprowadzeniach I, II, aVL,
   • ujemny załamek P w odprowadzeniu aVR
     świadczą o pochodzeniu zatokowym tachykardii (uwaga – przy szybkim rytmie zatokowym załamki P mogą ukrywać się w poprzedzających je załamkach T), QRS <120 ms, tachykardia fizjologiczna – np. po wysiłku, nieadekwatna – np. 150/min w spoczynku;

• częstoskurcz przedsionkowy (AT) – cechy charakterystyczne: 
  • HR = 100-250/min, 
  • załamek P: nieprawidłowy czas trwania i/lub kształt, odwrócenie załamka P, 
  • QRS <120 mS, 
  • AT jednoogniskowy – załamki P o identycznej morfologii, AT wieloogniskowy – załamki P o >3 różnych kształtach = rytm całkowicie niemiarowy;

• nawrotny częstoskurcz węzłowy (AVNRT) – typowy (95% przypadków) – droga wolna to ramię zstępujące pętli reentry, a droga szybka – wsteczne ramię obwodu (częstoskurcz wolno-szybki); cechy charakterystyczne (dotyczy typowego AVNRT): 
  • HR = 140-250/min, 
  • załamek P: nieobecny lub załamek pseudo r’ w odprowadzeniu V1 i pseudo s’ w odprowadzeniach II, III i aVF, 
  • krótki odstęp RP, 
  • QRS <120 ms;

• nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy (AVRT):
  • ortodromowy – pobudzenie przewodzone wstecznie przez drogę dodatkową; cechy charakterystyczne: 
    • HR = 150-220/min, 
    • rytm miarowy, 
    • wsteczne załamki P, 
    • QRS <120 ms, 
    • czasem występuje zjawisko QRS alterans, 
    • ujemne załamki T, 
    • obniżenie odcinków ST;

• antydromowy – pobudzenie przewodzone przez drogę dodatkową, wstecznie wraca przez węzeł AV; cechy charakterystyczne:
  • HR = 150-220/ min, 
  • rytm miarowy, 
  • załamek P nieobecny, 
  • QRS >120 ms, 
  • fala delta;

• migotanie przedsionków (AF) – cechy charakterystyczne: 
  • czynność przedsionków, czyli fala f o częstotliwości 350-700/min, 
  • rytm komór zwykle wolniejszy i całkowicie niemiarowy, 
  • QRS <120 ms;

• trzepotanie przedsionków (AFl) – z blokiem przewodzenia – rytm komór jest rzadszy niż przedsionków; cechy charakterystyczne: 
  • czynność przedsionków, czyli fala F o częstotliwości 250/min, 
  • rytm komór zwykle wolniejszy miarowy, 
  • QRS <120 ms;

• pobudzenia dodatkowe:
  • przedsionkowe:
    • czynność serca niemiarowa, 
    • załamki P o nieprawidłowej morfologii (pochodzące z przedsionka, ale nie z węzła), 
    • QRS <120 ms, ale może być o nieprawidłowej morfologii lub szeroki (>120 ms), jeśli jest przewiedziony z aberracją;
  • komorowe (na rycinie poniżej pary pobudzeń komorowych, czyli dwa kolejne następujące po sobie):
    • czynność serca niemiarowa, 
    • załamki P nieobecne przed dodatkowym pobudzeniem komorowym, 
    • QRS >120 ms, zwykle zdecydowanie się różniący od morfologii prawidłowych zespołów QRS;

• częstoskurcz komorowy:
  • jednokształtny:
    • HR = 100-250/min, 
    • czynność serca miarowa, 
    • załamki P nieobecne, 
    • QRS >120 ms o jednakowej morfologii pobudzeń;
  • wielokształtny:
    • HR = 100-250/min, 
    • załamki P nieobecne, 
    • QRS >120 ms, 
    • pobudzenia komorowe o różnej morfologii;
  • torsade de pointes:
    • HR = 150-300/min, 
    • załamki P nieobecne, 
    • QRS >120 ms, 
    • pobudzenia komorowe o różnej morfologii, 
    • charakterystyczna falująca amplituda zespołów QRS.

• trzepotanie komór – cechy charakterystyczne: 
  • HR = 150-300/min, 
  • czynność serca miarowa, 
  • załamki P nieobecne, 
  • QRS >120 ms, 
  • rytm bardzo podobny do częstoskurczu komorowego, jednak zwykle szybszy;

• migotanie komór – jest zaburzeniem rytmu, w którym występuje zmienność morfologii, czasu trwania i amplitudy zespołu QRS – wysoce nieregularny zapis; cechy charakterystyczne:
  • HR = 300-600/min, 
  • czynność serca niemiarowa, 
  • załamki P nieobecne, 
  • QRS >120 ms.

kurs EKG

W ocenie klinicznej pacjenta przydatne mogą okazać się także poniższe kalkulatory medyczne:

• skala CHA2DS2-VA (do oceny ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu u chorych z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową),
• skala HAS-BLED (do oceny ryzyka krwawienia u pacjentów z migotaniem przedsionków),
• skala Wellsa (do oceny klinicznej prawdopodobieństwa wystąpienia zatorowości płucnej),
• QTc – skorygowany odstęp QT (wzór Bazetta),
• Określenie wartości wskaźnika sercowego (CI).

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

Kołatanie serca, któremu towarzyszy:

• ból w klatce piersiowej, zamostkowy, o charakterze ucisku, dławienia, gniecenia, promieniujący do szyi, żuchwy, nadbrzusza, nieustępujący po podaniu azotanu s.l. w ciągu 5 min. – możliwe rozpoznanie: ostry zespół wieńcowy (UA/NSTEMI/STEMI) – niezwłocznie wykonaj EKG spoczynkowe 12-odprowadzeniowe:
  • uniesienie ST – podejrzenie STEMI – pacjent powinien niezwłocznie zostać przetransportowany do ośrodka wykonującego przezskórne interwencje wieńcowe (PCI) w celu pierwotnej rewaskularyzacji;

Poradnik

Ostre zespoły wieńcowe

Sprawdź

• tachykardia, hipotensja, splątanie, duszność, skąpomocz/bezmocz, blada, chłodna, wilgotna skóra – objawy wstrząsu (kardiogennego), postępowanie: pacjent powinien zostać przetransportowany do szpitala w celu leczenia na OIT, w trakcie oczekiwania na transport ułóż chorego z uniesionymi nogami (pozycja Trendelenburga), załóż pacjentowi dwa odwodowe wkłucia dożylne (najlepiej o dużej średnicy >1,8 mm [≤16 G]), monitoruj oddychanie, częstotliwość rytmu serca, EKG, ciśnienie tętnicze, saturację; w przypadku sat. <90% podawaj tlen (jeżeli dostępny).

Postępowanie diagnostyczne

• Wykonaj EKG spoczynkowy w celu identyfikacji/wykluczenia zaburzeń rytmu.

• Badania laboratoryjne:
  • morfologia krwi obwodowej z rozmazem – poszukiwanie niedokrwistości;

Poradnik

Interpretacja morfologii krwi

Sprawdź

• badania biochemiczne – sód, potas, wapń, glukoza – zaburzenia elektrolitowe, hipoglikemia mogą powodować zaburzenia rytmu serca;
• TSH – nadczynność tarczycy (tachykardia zatokowa odczuwana jako kołatanie serca jest częsta w nadczynności tarczycy).

• W ramach budżetu powierzonego opieki koordynowanej można również zlecić:
  • Holter EKG 24 godz.,
  • Holter EKG 48 godz.,
  • Holter EKG 72 godz.

Zalecenia

• Leczenie zależeć będzie od choroby, która powoduje uczucie kołatania serca. 
• W przypadku rozpoznania w EKG częstoskurczu nadkomorowego, można spróbować zastosować manewry zwiększające napięcie nerwu błędnego:
  • masaż zatoki tętnicy szyjnej (tylko po 1 stronie, nigdy po obu – pacjent może stracić przytomność), 
  • zanurzenie twarzy w zimnej wodzie,
  • próbę Valsalvy (polega na wykonaniu natężonego wydechu przy zamkniętej głośni: prosimy pacjenta, żeby zatkał nos i mocno wydmuchiwał powietrze z płuc do nosa przy jednocześnie zamkniętych ustach).

Jeśli nie uda się przerwać napadu, a pacjent nie ma objawów niepokojących (hipotensja, zawroty głowy, niedokrwienie mięśnia sercowego, objawy niewydolności serca), to najlepiej skierować go do poradni kardiologicznej.

• W przypadku podejrzenia choroby psychicznej jako podłoża kołatania serca, pacjent powinien być skierowany do psychiatry oraz do poradni psychologicznej.

Postępowanie w przypadku podejrzenia innych jednostek chorobowych można znaleźć w naszych poradnikach.

Poradnik

Migotanie przedsionków

Sprawdź

Poradnik

Niedoczynność i nadczynność tarczycy

Sprawdź

Poradnik

Hipoglikemia

Sprawdź

Poradnik

Niedokrwistość

Sprawdź

Poradnik

Bradykardia i tachykardia

Sprawdź

Przykładowa wizyta

Wywiad 

Pacjent (lat 75) zgłosił się z powodu występujących od ponad dwóch miesięcy “kołatań serca” trwających 1-6 h dziennie. Neguje ból w klatce piersiowej, utratę przytomności, duszność, powiększenie obwodu brzucha, nykturię. Podaje, że BP w domu okresowo wynosi nawet 160/100 mmHg. Zgłasza upośledzenie tolerancji wysiłku – wchodzi na 3. piętro bez odpoczynku. Podaje nasilenie dolegliwości stresowych w domu, związanych z chorobą nowotworową żony. W wywiadzie wieloletnie nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, migotanie przedsionków, stan po ablacji prądem o częstotliwości radiowej (RF) cieśni trójdzielno-żylnej 03.03.2015 r., łagodny rozrost prostaty. Przyjmuje na stałe sotalol 80 mg w dwóch dawkach podzielonych, ramipryl 5 mg 1x/dz., amlodypina 10 mg 1x/dz., simwastatyna 20 mg 1x/dz., acenokumarol wg schematu (INR terapeutyczny), terazosyna 5 mg 1x/dz. Nie zgłasza innych dolegliwości. Neguje przyjmowanie na stałe innych leków, alergie i uczulenia na leki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp 36,6 ^oC. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obu polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bez zmian. Tony serca czyste, akcja serca miarowa HR 72/min. BP 150/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

W EKG – oś pośrednia, RZM o cz. 60/min, obniżenie skośne ku górze ST w V4-V6 bez cech świeżego niedokrwienia.

Zalecenia i leczenie

Zlecono badania laboratoryjne: 

1. morfologia krwi obwodowej z rozmazem, 
2. OB, 
3. CRP, 
4. profil lipidowy, 
5. kreatynina, 
6. mocznik, 
7. sód, potas, 
8. AST, ALT, 
9. TSH, fT4, fT3.  

Zlecono zwiększenie dawki sotalolu na bisoprolol (5 mg), do rozważenia przez pacjenta zmiana acenokumarolu na NOAC. Wydano skierowanie do poradni kardiologicznej. Poinformowano o możliwych działaniach niepożądanych i skutkach ubocznych stosowanego leczenia, które mogą prowadzić do śmierci włącznie. Zalecono regularny pomiar BP (min. 7 dni, w pozycji siedzącej po 15-20 min odpoczynku, mankiet o szerokości 2/3 ramienia, kończyna górna ułożona na wysokości serca, 2 pomiary rano po 1-2 min przerwy i 2 pomiary wieczorem). Dieta ubogocholesterolowa. Kontakt z wynikami badań i zapisanymi pomiarami BP.

W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska. 

Wizyta kontrolna

Wywiad 

W badaniach laboratoryjnych bez istotnych odchyleń. Stan po konsultacjach kardiologicznych. 

W angio TK naczyń wieńcowych bez istotnych zwężeń. 

W ECHO serca – zastawki bez zmian organicznych, mała IA, IM, IT, powiększony LA 28cm2, prawidłowa wielkość jam serca, prawidłowa grubość ścian lewej komory.  

W holter EKG – RZM o cz. 49-96/min. Pojedyncza ekstrasystolia komorowa, a przedsionkowa okresowo układająca się w pary, 1x epizod nie podtrzymującego się częstoskurczu nadkomorowego 5 sekund do 126/min, 5 pauz w mechanizmie zahamowania zatokowego. Blok AV I stopnia. Zaburzenie przewodnictwa śródkomorowego. 

Włączono rywaroksaban 20 mg 1x/dz. zamiast acenokumarolu. Utrzymano dotychczasowe leczenie.

Kody ICD-10

Referencje

1. Wytyczne ESC dotyczące diagnostyki i leczenia chorych z częstoskurczem nadkomorowym 2019
2. Priori, S.G., Blomstrom-Lundqvist, C., & Mazzanti, A. Wytyczne ESC dotyczące postępowania u pacjentów z komorowymi zaburzeniami rytmu oraz zapobiegania nagłym zgonom sercowym w 2015 roku: Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) ds. postępowania u pacjentów z komorowymi zaburzeniami rytmu oraz zapobiegania nagłym zgonom sercowym, Zatwierdzone przez: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Eur. Heart J. 2015; 36 (41): 2793–2867
3. https://litfl.com/ecg-library/ [ostatni dostęp: 25.03.2025 r.]
4. Gajewski, P. (2024). Interna Szczeklika 2024/2025. Medycyna Praktyczna, Kraków 2024