Bezsenność

Krótka teoria

Bezsenność definiuje się jako zaburzenie snu, związane z niemożnością zaśnięcia, utrzymania snu, jego obniżoną jakością lub przedwczesnym wybudzaniem, skutkujące poczuciem zmęczenia, pogorszeniem samopoczucia lub zaburzeniem codziennego funkcjonowania. Do rozpoznania bezsenności wystarczy subiektywne odczucie pacjenta, zwłaszcza jej negatywne skutki na inne sfery życia chorego. Należy upewnić się co do prawidłowej higieny snu. W przypadku wystąpienia bezsenności, zwłaszcza długo trwającej lub nawracającej, należy poszukiwać innych chorób, mogących powodować zaburzenia snu lub być ich skutkiem. W około 50% przypadków bezsenność jest związana z innymi zaburzeniami psychiatrycznymi, a w 25% z innymi schorzeniami somatycznymi lub przyjmowaniem substancji stymulujących.

Wywiad

• Ile godzin dziennie śpi pacjent, ile spał przed wystąpieniem zaburzeń? – potrzeby każdego pacjenta są indywidualne, należy określić, ile czasu pacjent potrzebuje do wypoczęcia.
• Jak pacjent się czuje w ciągu dnia? – kryterium rozpoznania bezsenności jest subiektywne odczuwanie konsekwencji zmniejszenia ilości snu w ciągu dnia, np. zmęczenie, zaburzenia koncentracji, drażliwość, obniżenie nastroju.
• Od kiedy trwają objawy? – bezsenność przygodna trwa kilka dni, krótkotrwała do 4 tygodni i są one najczęściej odpowiedzią na reakcje stresowe; z kolei bezsenność przewlekła często związana jest z występowaniem innych chorób i czynników.
• Czy pacjent wiąże bezsenność z jego obecną życiową sytuacją? – bezsenność może być związana z nowymi stresującymi sytuacjami, np. zmianą pracy/szkoły, rozstaniem z partnerem – zwykle trwa krócej niż 3 miesiące i ustępuje, gdy pacjent zaadaptuje się do nowej sytuacji.
• Jakie inne choroby towarzyszące ma pacjent? – należy odróżnić bezsenność pierwotną od wtórnej, czyli wywołanej przez choroby somatyczne (m.in. nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, przewlekłą chorobę nerek, chorobę/zespół Cushinga, przewlekły ból, nowotwory, choroby neurologiczne), psychiczne czy nadużywanie substancji psychoaktywnych.
• Jakie leki chory przyjmuje na stałe? – lekami mogącymi powodować zaburzenia snu są m.in.: SSRI, pseudoefedryna, kodeina, środki moczopędne.
• Czy pacjent stosuje używki? – bezsenność może być wywołana spożywaniem m.in. kawy (kofeina), herbaty (teina), kokainy, amfetaminy.
• Czy pacjent wstaje w nocy do toalety – nykturia może powodować zaburzenie jakości snu związane z wybudzaniem w nocy, jest także objawem takich chorób jak: niewydolność serca, ostre uszkodzenie nerek, cukrzyca, rozrost prostaty.
• Czy w rodzinie wystąpiła choroba Alzheimera lub inne postacie otępienia? – zaburzenie rytmu dzień–noc może być jednym z objawów zespołu otępiennego.
• Jak wygląda higiena snu pacjenta? – bezsenność można stwierdzić, gdy pacjent zachowuje prawidłową higienę snu, czyli: ma regularne godziny przeznaczone na spanie, unika drzemek w ciągu dnia, nie spędza czasu w łóżku poza godzinami przeznaczonymi na sen, unika pobudzających aktywności w godzinach wieczornych (np. oglądanie telewizji, intensywne ćwiczenia).
• Jak wygląda środowisko snu pacjenta? – miejsce do spania głośne, jasne, przy włączonym telewizorze lub radiu zaburza jakość snu i jest ważnym aspektem higieny snu.
• Czy pacjent jest w stanie uciąć sobie drzemkę w ciągu dnia? – osoby cierpiące na bezsenność, mimo dużego nasilenia zmęczenia, nie są w stanie “nadrobić snu”, w odróżnieniu od osób, które śpią zbyt mało z innych powodów.
• Czy chory prezentuje objawy sugerujące inne zaburzenia snu niż bezsenność?
  • obturacyjny bezdech podczas snu (OBPS) – chrapanie, częste wybudzanie się w nocy, współtowarzysząca otyłość, nadciśnienie tętnicze;
  • hipersomnia – nadmierna senność w ciągu dnia, przy długim czasie snu nocnego i/lub drzemkach w ciągu dnia;
  • koszmary senne – sny o nieprzyjemnej treści, często powodujące przebudzenie, może towarzyszyć im lęk i niechęć przed ponownym zaśnięciem;
  • zespół niespokojnych nóg – parestezje kończyn dolnych (pieczenie, mrowienie), wymuszające poruszanie kończynami podczas spoczynku.

Ocena kliniczna

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

• Pomiar ciśnienia tętniczego (BP), tętna i saturacji – podwyższone BP zobowiązuje do pogłębienia diagnostyki w kierunku nadciśnienia tętniczego (może być wtórne do OBS); tachykardia może być związana z np. zaburzeniami lękowymi, przyjmowaniem substancji pobudzających, nadczynnością tarczycy.
• Oglądanie skóry:
  1. przeczosy mogą świadczyć o świądzie, który może przyczyniać się do zaburzeń snu; 
  2. wyprysk, rumień, guzki i inne zmiany skórne mogą występować w przebiegu chorób reumatycznych lub zakaźnych; 
  3. aksamitna, lekko wilgotna skóra sugeruje nadczynność tarczycy; 
  4. obecność rozstępów i wybroczyn może być związane z zespołem lub chorobą Cushinga.
• Ocena budowy ciała pacjenta:
  1. otyłość jest związana z obturacyjnym bezdechem sennym; 
  2. twarz typu pełnia księżyca, bawoli kark, otyłość brzuszna, zmniejszona masa mięśniowa kończyn sugeruje zespół/chorobę Cushinga; 
  3. wyraźne niedożywienie powinno sugerować zaburzenia odżywiania lub inne choroby psychiatryczne.
• Badanie szyi – powiększona tarczyca może sugerować tyreotoksykozę lub inne zaburzenia czynności hormonalnej.
• Osłuchiwanie klatki piersiowej – w niewydolności serca mogą wystąpić trzeszczenia u podstawy płuc.
• Ocena pacjenta pod kątem obrzęków – obrzęki uogólnione mogą być spowodowane między innymi niewydolnością serca.

Uwaga! Czerwona flaga!

• Myśli samobójcze – ze względu na częste współwystępowanie bezsenności w przebiegu innych chorób psychicznych, m.in. zaburzeń depresyjnych, zawsze należy zwrócić uwagę na nastrój pacjenta, a w przypadku podejrzenia depresji zapytać wprost o myśli i tendencje samobójcze – pacjenta należy pilnie przekazać do oceny psychiatrycznej (wystawić skierowanie do szpitala psychiatrycznego w trybie pilnym oraz zamówić transport medyczny), ograniczając dostęp do metod samobójczych do czasu konsultacji.
• Mania – bezsenność może być również wtórna do manii, zwłaszcza jeżeli towarzyszy jej podwyższony napęd i nastrój, pobudzenie psychoruchowe oraz brak krytycyzmu wobec aktualnej sytuacji – w przypadku podejrzenia manii pacjenta należy skierować do oceny psychiatrycznej.

Postępowanie diagnostyczne

Diagnostyka bezsenności opiera się głównie na dokładnie zebranym wywiadzie. Ważną kwestią jest określenie, czy bezsenność ma charakter wtórny, czy pierwotny. W przypadku podejrzenia podłoża somatycznego diagnostykę należy ukierunkować w zależności od wyników badania przedmiotowego i podmiotowego, np. objawy niewydolności serca – wykonanie EKG i skierowane do poradni kardiologicznej celem wykonania ECHO.

Do uściślenia nasilenia zaburzeń snu można wykorzystać różne skale, np. kwestionariusz jakości snu Pittsburgh czy skala senności Epworth. Warto również zalecić prowadzenie dzienniczka snu, gdzie pacjent zaznacza godziny snu, drzemek i czasu spędzonego w łóżku bez możliwości zaśnięcia.

Kalkulator

Skala senności Epworth

Sprawdź

Zalecenia

Ze względu na często wtórny charakter bezsenności najważniejsze jest określenie jej powodu i leczenie przyczynowe.

Bardzo ważne jest również postępowaniu niefarmakologiczne, które odgrywa kluczową rolę w przypadku bezsenności przewlekłej. Najważniejsze dla pacjenta jest przestrzeganie zaleceń higieny snu:

• wycisz się przed odpoczynkiem nocnym: w godzinach wieczornych unikaj intensywnej aktywności fizycznej i intelektualnej, spożywania stymulujących substancji (m.in. kawy, herbaty, papierosów, alkoholu), nie jedz dużych posiłków ani nie pij dużej ilości płynów;
• przestrzegaj względnie stałych pór chodzenia spać i wstawania;
• kładź się spać, kiedy czujesz się zmęczony/a i senny/a (nie zmuszaj się do leżenia w łóżku, kiedy nie czujesz zmęczenia);
• wstań, kiedy się obudzisz (nie zalegaj w łóżku po obudzeniu);
• nie śpij w dzień, nie “nadrabiaj” drzemkami niedospanych godzin;
• miejsce do odpoczynku nocnego służy tylko do spania oraz aktywności seksualnych, nie wykonuj w nim innych czynności (np. oglądanie telewizji, czytanie książki, sprawdzanie telefonu, rozmawianie na poważne tematy z partnerem itp.);
• miejsce do spania powinno być wygodne, ciche, ciemne i przytulne;
• nie śpij w innych miejscach (np. na kanapie).
  

[Radzenie sobie ze stresem, sen, wsparcie społeczne]

Poradnik

Radzenie sobie ze stresem, sen, wsparcie społeczne

Sprawdź

Pacjenci cierpiący na przewlekłą bezsenność odnoszą korzyści z psychoterapii poznawczo-behawioralnej. 

Postępowanie farmakologiczne jest zawsze jedynie dodatkiem do postępowania niefarmakologicznego i powinno być rozważnie stosowane u starannie dobranych chorych, głównie w przypadku bezsenności przygodnej i krótkotrwałej.

• Melatonina.
• Agoniści receptora benzodiazepinowego, potocznie “Zetki” (zolpidem, zaleplon, zopiklon) oraz benzodiazepiny (estazolam, temazepam, oksazepam) – powinny być stosowane doraźnie i krótkotrwale, gdyż wykazują potencjał uzależniający. Ponadto mogą powodować problemy kognitywne oraz powodować upadki, nie są więc zalecane u osób starszych. Nie powinny być stosowane dłużej niż 2 tygodnie. Klasyczne benzodiazepiny preferowane są u pacjentów z komponentą lękową, poza tym w krótkotrwałym leczeniu bezsenności zaleca się “zetki”. 

• Leki przeciwdepresyjne – są bezpieczniejsze w użyciu niż leki wpływające na receptor benzodiazepinowy, a wbrew powszechnemu przekonaniu ich efekt nasenny ujawnia się już kilka minut po zażyciu. Są szczególnie przydatne u pacjentów ze współistniejącymi zaburzeniami depresyjnymi lub w przypadku konieczności długotrwałej farmakoterapii bezsenności. W leczeniu bezsenności są stosowane w mniejszych dawkach niż w leczeniu przeciwdepresyjnym, np.:
  • mianseryna: 5-30 mg x1 – dodatkowo zwiększa apetyt, jest więc chętnie stosowana u osób w wieku podeszłym;
  • mirtazapina: 7,5-15 mg x1;
  • trazodon: 25-150 mg x1.

Leki przeciwhistaminowe (np. hydroksyzyna, prometazyna) – mają łagodne działanie nasenne i poprawiają ciągłość snu, jednak ich efekt wyciszający może utrzymywać się po przebudzeniu. Przed wdrożeniem należy wykonać EKG, ponieważ mogą mieć potencjał arytmogenny. Nie są zalecane u osób starszych z uwagi na ryzyko zawrotów głowy i upadków.

Przykładowa wizyta

Wywiad 

32-letnia pacjentka zgłosiła się do poradni POZ z powodu problemów z koncentracją oraz pamięcią od ok. 2 miesięcy. Po zapytaniu chora podaje, że objawy rozpoczęły się, kiedy w pracy powierzono jej ważny projekt. Zauważyła, że w ostatnim czasie znacznie zwiększyła ilość przyjmowanej wody, co uważała za objaw stresu (“czynność do zajęcia rąk”). W nocy kilkukrotnie wstaje, aby oddać mocz. Z tego powodu była w NPL, gdzie otrzymała zolpidem, który przyjmowała sporadycznie (ok. 2 x/tyg), jednak leczenie nie przyniosło spodziewanej poprawy. Chora nie leczyła się przewlekle, nie przyjmuje leków na stałe.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka w prawidłowym kontakcie słowno-logicznym. Temp 36,6 ^oC. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe, lekko podsychające. Węzły chłonne niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Tony serca czyste, HR 60/min rytm serca miarowy. BP 100/60 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny. Perystaltyka słyszalna, prawidłowa. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Brak obrzęków obwodowych. Badanie neurologiczne prawidłowe. Czucie na obu kończynach zachowane. Zakres ruchomości kończyn górnych i dolnych stosowny do wieku pacjenta.

Zalecenia i leczenie

Celem poszerzenia diagnostyki bezsenności zalecono wykonanie dodatkowych badań laboratoryjnych: morfologia krwi obwodowej, potas, sód, mocznik, glukoza na czczo, kreatynina, TSH, Alt, Asp, badanie ogólne moczu. Zalecono zmniejszenie ilości przyjmowanych płynów w godzinach nocnych, przekazano wskazówki dotyczące higieny snu. Kontrolna wizyta z wynikami badań za kilka dni. 

Wizyta kontrolna

Wywiad

Pacjentka zgłosiła się na wizytę kontrolną po 2 tygodniach, opóźnienie spowodowane było pracą. Po zastosowaniu zasad higieny snu zaobserwowała łatwiejsze zasypianie, jednak utrzymuje się nykturia. Ponadto chora zauważyła stopniowy spadek masy ciała oraz stopniowe postępowanie ogólnego osłabienia. W badaniach dodatkowych uwagę zwraca glukoza na czczo 294 mg/dl, ponadto kreatynina 1,6 mg/dl, mocznik 73 mg/dl, potas 5,3 mmol/l, w moczu obecne ciała ketonowe oraz glukoza. 

Badanie przedmiotowe

HR 90/min, BP 104/56 mmHg, SpO₂ 99%, cechy umiarkowanego odwodnienia, poza tym bez istotnych odchyleń.

Zalecenia i leczenie

Wysunięto podejrzenie cukrzycy zdekompensowanej oraz ostrego uszkodzenia nerek w przebiegu odwodnienia. Ze względu na młody wiek chorej, możliwe podłoże autoimmunologiczne, a co za tym idzie – konieczność wdrożenia insulinoterapii oraz brak możliwości wykluczenia zaburzeń pH w warunkach POZ, chorą skierowano do oddziału chorób wewnętrznych w trybie pilnym.

Kody ICD-10

Referencje

1. Jarema, M. (2016). Psychiatria: Podręcznik dla studentów medycyny (Wyd. 2, uaktualnione i rozszerzone). Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL.
2. Windak, A., Chlabicz, S., & Mastelarz-Migas, A. (red.). (2015). Medycyna rodzinna: Podręcznik dla lekarzy i studentów. Poznań: Termedia Wydawnictwa Medyczne.
3. Morin, C. M., & Buysse, D. J. (2024). Management of insomnia. The New England Journal of Medicine, 391(3), 247–258. https://doi.org/10.1056/NEJMcp2305655:contentReference[oaicite:0]{index=0}
4. Morin, C. M., Benca, R., & Espie, C. A. (2015). Insomnia disorder. Nature Reviews Disease Primers, 1, 15026. https://doi.org/10.1038/nrdp.2015.26:contentReference[oaicite:1]{index=1}
5. Perlis, M. L., Posner, D., Riemann, D., Bastien, C. H., Teel, J., & Thase, M. (2022). Insomnia. Lancet (London, England), 400(10357), 1047–1060. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)00879-0