Ból neuropatyczny

Krótka teoria

Ból neuropatyczny to ból spowodowany uszkodzeniem lub dysfunkcją somatosensorycznej części układu nerwowego, zarówno obwodowej, jak i ośrodkowej. Typowo objawia się on jako zaburzenia czucia o charakterze hiperalgezji, hiperpatii, allodyni, dyzestezji i parestezji. 

Najczęściej jest następstwem cukrzycy, półpaśca lub urazu, zdarza się również, że jego przyczyna pozostaje nieznana. Poza wymienionymi powyżej, w części obwodowej występuje jako:

• neuropatia trójdzielna,
• neuropatia poinfekcyjna,
• neuropatia poalkoholowa i toksyczna,
• neuropatia w przebiegu zakażenia HIV,
• neuropatia w przebiegu chorób tkanki łącznej,
• neuropatia z ucisku,
• neuropatia pooperacyjna.

Bóle neuropatyczne mogą również powstawać w przebiegu choroby nowotworowej, mogą wynikać z ucisku lub naciekania struktur układu nerwowego, z zespołów paranowotworowych lub jako działanie niepożądane leczenia przeciwnowotworowego.

Uszkodzenie lub dysfunkcja ośrodkowego układu nerwowego mogą być natomiast efektem udaru mózgu, urazu rdzenia kręgowego czy też stwardnienia rozsianego.

Wywiad

• Od jak dawna odczuwa Pan/Pani ból? – Ból neuropatyczny ma zazwyczaj charakter przewlekły (>3 miesiące). 
• W jakich miejscach odczuwa Pan/Pani ból? Czy ból gdzieś promieniuje? - Lokalizacja jest ważna w czasie przeprowadzania badania, może również wskazywać na niektóre jednostki chorobowe. Neuropatia trójdzielna - obszar szczękowy lub żuchwowy, rzadziej okolice czoła, oka. Neuropatia popółpaścowa - najczęściej klatka piersiowa w miejscu zejścia zmian skórnych. Polineuropatia cukrzycowa - najczęściej dłonie i stopy.
• Jak opisałby Pan/Pani ból? Czy jest stały, napadowy, nawracający?  Czy coś go nasila? Co przynosi ulgę? – Określenie charakteru bólu ułatwi postawienie rozpoznania i będzie pomocne podczas planowania terapii. Pacjenci często opisują ból jako piekący, palący, kłujący, przeszywający, rozrywający, ściskający, podobny do przechodzenia prądu elektrycznego czy nawet do „pchnięcia nożem”. Objaw skarpetek i rękawiczek jest natomiast typowy dla neuropatii wtórnych tzn. towarzyszącym innych chorobom np. cukrzycy, zapaleniu naczyń czy infekcjom. 
• Jaki jest stopień natężenia bólu? Czy wybudza Pana/Panią ze snu? - Podczas ustalania postępowania terapeutycznego należy wziąć pod uwagę stan kliniczny pacjenta. Zazwyczaj wynik 1–3 w skali NRS oznacza ból łagodny, 4–6 ból umiarkowany, 7–8 ból silny, a 9–10 ból bardzo silny. Stopień natężenia bólu będzie również potrzebny do monitorowania skuteczności leczenia. 
• Jakie leczenie stosowano dotychczas? Czy było skuteczne? Czy wystąpiły objawy niepożądane? - Leczenie klasycznymi lekami przeciwbólowymi zazwyczaj nie jest skuteczne.

Pytania, które pomogą w ustaleniu etiologii bólu: 

• Jakie inne objawy towarzyszą bólowi? - Należy zapytać o objawy chorób, które potencjalnie mogą być przyczyną neuropatii.
• Czy występują u Pana/Pani, któreś z poniższych objawów: utrata masy ciała, nocne poty, przewlekły kaszel, nawracające zakażenia dróg oddechowych, krwioplucie, krwawienia lub nieprawidłowe wydzieliny z dróg rodnych? - Objawy te wymagają szczególnej uwagi, ponieważ mogą wskazywać na chorobę nowotworową.
• Czy poza bólami pojawiły się u Pana/Pani problemy z mową, równowagą, chodzeniem, zawroty głowy lub nagłe pogorszenie widzenia? - Objawy te mogą wskazywać na ubytki neurologiczne i wymagają konsultacji ze specjalistą.
• Czy choruje Pan/Pani na coś przewlekle np. na cukrzycę? Czy choroba jest kontrolowana i leczona?
• Czy był Pan/Pani ostatnio hospitalizowany? Czy miał Pan/Pani jakieś operacje/zabiegi? - Pozwoli wykluczyć neuropatię pooperacyjną.
• Czy miał Pan/Pani stwierdzoną chorobę nowotworową? Jeśli tak, jaka terapia została wdrożona? - Zarówno choroba nowotworowa jak i leczenie chemioterapeutyczne i radioterapia mogą powodować ból neuropatyczny.
• Jakie leki pan przyjmuje? – Pozwoli ocenić ryzyko wystąpienia neuropatii polekowej, która może pojawić się po stosowaniu: amiodaronu, statyn, linezolidu, metronidazolu, etambutolu, izoniazydu, leków immunosupresyjnych i innych.
• Czy chorował Pan/Pani na półpasiec lub przeszedł w ostatnim czasie infekcję?
• Jak często pije Pan/Pani alkohol? - Pozwoli ocenić ryzyko wystąpienia neuropatii poalkoholowej.
• Jaki zawód pan/pani wykonuje? - Należy zapytać o kontakt z substancjami toksycznymi, które mogą powodować neuropatię np. arsenem, akrylamidem, tlenkiem etylenu, dwunitrofenolem czy talem. Zespół cieśni nadgarstka to częsty problem osób pracujących przy komputerze.
• Czy pali Pan/Pani papierosy? - Polineuropatia może być pierwszym objawem niemego klinicznie raka płuc.

Ocena kliniczna

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

Badanie neurologiczne - podstawą diagnostyki jest ocena czucia dotyku, ucisku, bólu, temperatury oraz wibracji. Badanie powinno być przeprowadzone przede wszystkim w lokalizacji wskazanej przez pacjenta jako najbardziej bolesna oraz porównawczo po stronie przeciwnej. Na obraz kliniczny bólu neuropatycznego mogą się składać zarówno objawy negatywne tzn. przebiegające z utratą funkcji oraz pozytywne. Opis pełnego badania neurologicznego znajdziesz tutaj.

Oceniając neuropatię cukrzycową, odczuwanie wibracji bada się na czubku palucha stopy lub na kostce bocznej, a następnie na piszczeli, w okolicy kolana i talerza biodrowego, tak aby ocenić wysokość występowania zaburzeń. Na kończynie górnej kamerton należy przyłożyć w okolicy stawu międzypaliczkowego kciuka, w okolicy głowy kości łokciowej, wyrostka łokciowego i w okolicy ramienia. Na niektórych kamertonach znajduje się 8 stopniowa skala Rydela i Seiffera, według której możesz ocenić stopień nasilenia neuropatii cukrzycowej. Za nieprawidłowy uznaje się wynik mniejszy lub równy 4. 

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• Utrata masy ciała, nocne poty, limfadenopatia, przewlekły kaszel, nawracające zakażenia dróg oddechowych, krwioplucie, krwawienia i nieprawidłowe wydzieliny z dróg rodnych - polineuropatia obwodowa może być jednym z pierwszych objawów nowotworu np. raka płuca rzadziej chłoniaków i nowotworów ginekologicznych - skierowanie do onkologa.
• Jeżeli przyczyna bólu jest nieznana, występują dodatkowe objawy neurologiczne (np. pogorszenie widzenia, zaburzenia mowy, problem z motoryką), rozpoznanie jest niepewne i ból utrudnia pacjentowi codzienne aktywności - skieruj pacjenta na konsultację neurologiczną.
• Nowe dolegliwości bólowe, bolesny obrzęk, często niesymetryczny, zblednięcie lub zaczerwienienie nogi u pacjentów z czynnikami ryzyka - podejrzenie niedokrwienia, zakrzepicy - pacjent powinien zostać przetransportowany karetką do szpitala, należy wezwać ZRM i wystawić skierowanie do oddziału chirurgii naczyniowej.

Postępowanie diagnostyczne

W toku diagnostyki największe znaczenie mają dokładnie zebrany wywiad i badanie neurologiczne z oceną czucia. Postawienie rozpoznanie ułatwia kwestionariusz DN4, który na podstawie objawów i dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta pozwala ocenić prawdopodobieństwo wystąpienia bólu o charakterze neuropatycznym.

                                     Diagnostyczny kwestionariusz bólu neuropatycznego DN4

4 lub więcej odpowiedzi “tak” sugerują występowanie bólu neuropatycznego. 

Pewność rozpoznania można ocenić przy pomocy czterech kryteriów:

1. Ból ma określoną neuroanatomicznie lokalizację.

2. Wywiad sugeruje obecność odpowiadającego za ból uszkodzenia struktur obwodowego lub ośrodkowego układu nerwowego.

3. W badaniu stwierdza się obecność pozytywnych lub negatywnych objawów neurologicznych związanych z bólem.

4. Udokumentowana obecność odpowiedzialnej za ból choroby lub uszkodzenia w badaniach laboratoryjnych, np. neuroobrazowych.

Na podstawie tych kryteriów ból neuropatyczny może być określony jako 

• pewny (spełnione wszystkie cztery kryteria)
• prawdopodobny (kryterium 1 i 2 oraz 3 lub 4) 
• możliwy (kryterium 1 i 2, bez potwierdzenia w badaniach) 

Badania dodatkowe 

Dodatkowe testy diagnostyczne mają na celu różnicowanie przyczyn bólu neuropatycznego. Wywiad powinien sugerować, które badania należy zlecić.

Zalecenia

Farmakoterapia najczęstszych neuropatii:

Neuropatia popółpaścowa 

• W obrazie klinicznym dominuje allodynia lub hiperalgezja: plastry z 5% lidokainą lub 8% kapsaicyną, blokady nasiękowe 1% lidokainą, blokady układu współczulnego w obszarze występowania bólu. 

• W pozostałych przypadkach: pregabalina, gabapentyna, TLPD 

• W przypadku bólu o dużym nasileniu: opioidy

Neuralgia cukrzycowa 

Bardzo ważne jest leczenie przyczynowe - unikanie hiperglikemii! 

• Leki I rzutu: TLPD, pregabalina i gabapentyna, oraz duloksetyna i wenlafaksyna.
• Leki II rzutu: tramadol i silne opioidy.

Neuralgia trójdzielna 

• Lek I rzutu: karbamazepina.
• Lek II rzutu: okskarbazepina lub inny lek stosowany w leczeniu bólu neuropatycznego.

W przypadkach opornych na leczenie farmakologiczne należy rozważyć możliwość leczenia inwazyjnego.

Neuralgia w przebiegu choroby nowotworowej i chemioterapii

• Ból o umiarkowanym nasileniu - tramadol, 
• Ból o silnym nasileniu – silny opioid.

Poprawę skuteczności terapii lub zmniejszenie dawki stosowanych opioidów można osiągnąć przez dołączenie pregabaliny lub gabapentyny.

• Neuropatia po chemioterapii - duloksetyna lub wenlafaksyna.

Neuropatia w przebiegu zakażenia HIV 

• 8% kapsaicyna w plastrach oraz gabapentyna

Nie zaleca się stosowania amitryptyliny, pregabaliny oraz 5% lidokainy w postaci plastrów.

Ból neuropatyczny pochodzenia ośrodkowego 

• Lek I rzutu: pregabalina np. Pregabalin Sandoz
• Lek II rzutu: amitryptylina 
• Leki III rzutu: tramadol oraz silne opiody

Przykładowa wizyta 

Pacjent (lat 72) podaje, że od około 3 miesięcy odczuwa przeszywający ból po prawej stronie klatki piersiowej. Ból ma charakter pieczenia, mrowienia, kłucia, nasila się w zimną pogodę i wybudza pacjenta ze snu, natężenie 5/10 w skali NRS. Z tego powodu mężczyzna przyjmował ketoprofen, który jednak nie wykazywały skuteczności w łagodzeniu bólu. 4 miesiące temu przeszedł półpasiec, ból pojawił się w miejscu zejścia zmian skórnych. W wywiadzie stan przedcukrzycowy oraz nadciśnienie tętnicze, inne choroby przewlekłe neguje. Przyjmuje na stałe metforminę 500mg 2xdz oraz ramipryl 10 mg 1 tabl 1xdz i indapamid 1,5 mg 1 tabl 1xdz. Pacjent nie przestrzega diety cukrzycowej. 

Badanie przedmiotowe 

Stan ogólny dobry. Pacjent przytomny, kontakt słowno - logiczny zachowany, ułożenie dowolne. Temperatura ciała 36,7 st. C. HR 83/min, BP 130/80. Obrzęki nie występują. Węzły chłonne dostępne badaniu niewyczuwalne. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bez zmian. Liczba oddechów 16/min. Tony serca czyste. Brzuch miękki, nie stwierdza się bolesności i oporów patologicznych, napięcie powłok prawidłowe. Objawy Blumberga, Rovsinga, Jaworskiego ujemne. Wątroba nie macalna, objawy Chełmońskiego i Rovsinga ujemne. Perystaltyka słyszalna w czterech kwadrantach.  

Po prawej stronie klatki piersiowej widoczne blizny po wygojonych zmianach skórnych. Zbadano czucie dotyku, temperatury, wibracji i ucisku w miejscu występowania bólu i porównawczo po drugiej stronie. Stwierdzono reakcję bólową na przyłożony zimny przedmiot (allodynia termiczna zimna) oraz hipoalgezję wokół wskazanego obszaru. 

Zalecenie i leczenie 

Na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego stwierdzono neuropatię popółpaścową (5 pkt w kwestionariuszu DN4). Choremu zalecono odstawienie ketoprofenu. Przepisano pregabalinę 150 mg  np. Pregabalin Sandoz w dawce podzielonej 2xd oraz plastry z 5% lidokainą (maksymalnie 3 TTS przez 12 godzin na dobę). Poinformowano o możliwych działaniach niepożądanych i skutkach ubocznych stosowanego leczenia, które mogą prowadzić do śmierci włącznie. Choremu zalecono regularny pomiar glikemii i ciśnienia oraz przestrzeganie diety cukrzycowej. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów, konieczna jest pilna konsultacja lekarska. Zalecono regularne przyjmowanie leków, poinformowano, że samodzielna modyfikacja leczenia może prowadzić do groźnych następstw, w tym śmierci włącznie.

Wizyta kontrolna (1) 

Wywiad

Pacjent zgłosił się po miesiącu od ostatniej wizyty z powodu niesatysfakcjonujących wyników leczenia dotychczasową terapią. W skali NRS ból ocenia jako 4/10. Neguje występowanie objawów niepożądanych stosowanych leków i występowanie innych objawów. 

Badanie przedmiotowe

W lokalizacji wskazanej przez pacjenta stwierdzono reakcję bólową na przyłożony zimny przedmiot oraz hipoalgezję. Poza tym bez odchyleń.

Zalecenia 

Wobec słabych efektów leczenia zalecono zwiększenie dawki pregabaliny do 150 mg 2 x d. np. Pregabalin Sandoz oraz dołączenie amitryptyliny 25mg na noc. Poinformowano o możliwych działaniach niepożądanych i skutkach ubocznych stosowanego leczenia, które mogą prowadzić do śmierci włącznie. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów, konieczna jest pilna konsultacja lekarska. Zalecono regularne przyjmowanie leków, poinformowano, że samodzielna modyfikacja leczenia może prowadzić do groźnych następstw, w tym śmierci włącznie.

Wizyta kontrolna (2)

Wywiad 

Pacjent po 4 tygodniach ponownie zgłosił się na wizytę z powodu niezadowalających efektów leczenia, ból w dalszym ciągu w skali NRS ocenia na 4/10. Neguje występowanie objawów niepożądanych stosowanych leków i występowanie nowych objawów.

Badanie przedmiotowe

Bez zmian w stosunku do poprzedniego.

Zalecenia

Pacjenta skierowano do poradni leczenia bólu. Do czasu wizyty polecono brać dotychczasowy zestaw leków. Poinformowano o możliwych działaniach niepożądanych i skutkach ubocznych stosowanego leczenia, które mogą prowadzić do śmierci włącznie. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska. Zalecono regularne przyjmowanie leków, poinformowano, że samodzielna modyfikacja leczenia może prowadzić do groźnych następstw, w tym śmierci włącznie.

Kody ICD-10

Referencje

• Szczudlik, A. et al. (2014) ‘Rozpoznanie i leczenie bólu neuropatycznego: przegląd piśmiennictwa i zalecenia Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Towarzystwa Neurologicznego-część pierwsza*, Ból, 15(2), pp. 8–18. doi: 10.5604/1640324x.1115164.
• Szczudlik, A. et al. (2016) ‘Rozpoznanie i leczenie bólu neuropatycznego: przegląd piśmiennictwa i zalecenia Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Towarzystwa Neurologicznego - część druga’, Ból, 15(3), pp. 5–18. doi: 10.5604/1640324x.1117109.
• J., Zajączkowska, R. and Leppert, W. (2017) ‘Pharmacotherapy of neuropathic pain’, Medycyna Paliatywna w Praktyce, 11(2), pp. 61–73.
• Jerzy Wordliczek, Dobrogowski Jan, „Leczenie bólu” Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2017.
• Wordliczek, J. (2014) ‘Ból neuropatyczny — patomechanizm’, Medycyna Paliatywna w Praktyce 2014; 8, 2: 61–65.
• Bisaga, W. et al. (2011) ‘Porównanie przydatności wybranych skal oceny bólu neuropatycznego u pacjentów z przewlekłymi zespołami bólowymi: Krótkie doniesienie’, Medycyna Paliatywna w Praktyce, 5(1), pp. 22–26.
• Ardeleanu V, Toma A, Pafili K, et al. Current Pharmacological Treatment of Painful Diabetic Neuropathy: A Narrative Review. Medicina (Kaunas). 2020;56(1):25. Published 2020 Jan 9. doi:10.3390/medicina56010025
• Renata Zajączkowska, Jerzy Wordliczek, et al. Mechanizmy i zespoły bólu neuropatycznego u chorych na nowotwór. Medycyna Paliatywna w Praktyce 2014; 8, 2: 66–73.
• Jones MR, Urits I, Wolf J, et al. Drug-Induced Peripheral Neuropathy: A Narrative Review. Curr Clin Pharmacol. 2020;15(1):38-48. doi:10.2174/1574884714666190121154813
• Yang Z, Zhang Y, Chen R, et al. Simple tests to screen for diabetic peripheral neuropathy. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2018(7):CD010975. Published 2018 Jul 30. doi:10.1002/14651858.CD010975.pub2
  

Zobacz również:

Wideo

Pregabalina

Sprawdź