Choroby autozapalne – kiedy układ odpornościowy wymyka się spod kontroli

Choroby autozapalne (systemic autoinflammatory diseases, SAID) to stosunkowo nowa kategoria jednostek chorobowych, wyróżniona dopiero pod koniec lat 90. Ich istotą jest dysfunkcja układu odporności wrodzonej, prowadząca do niekontrolowanego zapalenia bez udziału autoprzeciwciał czy limfocytów T. Pacjenci prezentują zwykle nawracające gorączki, bóle stawowe, zmiany skórne czy zapalenia błon surowiczych, co bywa mylące diagnostycznie i skutkuje latami nieprawidłowego leczenia. Wczesne rozpoznanie ma kluczowe znaczenie – nieleczone choroby mogą prowadzić do amyloidozy i uszkodzeń wielonarządowych.

Definicja i patofizjologia SAID

Choroby autozapalne definiuje się jako przewlekłe lub nawrotowe zespoły zapalne wynikające z defektów odporności wrodzonej, w których zasadniczą rolę odgrywa nadmierna aktywacja inflamasomu i produkcja cytokin prozapalnych – głównie IL-1β, TNF-α i interferonów typu I.

Patogeneza jest zróżnicowana: w postaciach monogenowych (np. FMF, TRAPS, CAPS) źródłem problemu są mutacje w genach regulatorowych inflamasomu, natomiast w poligenowych (np. AOSD) współdziałają zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe.

Epidemiologia i znaczenie kliniczne defektów odporności wrodzonej

Choroby autozapalne tradycyjnie kojarzono głównie z wiekiem dziecięcym, jednak coraz częściej są rozpoznawane również u dorosłych – nawet w późnym wieku. Choć należą do rzadkich, ich znaczenie kliniczne systematycznie rośnie. 

Rodzinna gorączka śródziemnomorska (FMF), najczęstsza monogenowa postać, występuje u nawet 1 na 200 osób w populacjach wysokiego ryzyka, podczas gdy zespoły kriopirynozależne (CAPS) rozpoznaje się u zaledwie 1–2 pacjentów na milion mieszkańców Europy. TRAPS odpowiada za około 7% przypadków w rejestrze Eurofever, a PFAPA pozostaje najczęstszym zespołem gorączek nawrotowych w pediatrii. Co istotne, mimo że większość chorób ujawnia się w dzieciństwie, ponad 20% przypadków SAID diagnozuje się u dorosłych, często dopiero po wielu latach błędnych rozpoznań.

Objawy chorób autozapalnych

Choroby autozapalne charakteryzują się nawracającymi epizodami zapalenia o samoograniczającym przebiegu, które nie są związane z infekcją, chorobą autoimmunologiczną ani nowotworową. Początek choroby może przypadać na okres niemowlęcy, dzieciństwo lub dorosłość, a objawy są zróżnicowane i często niespecyficzne, co utrudnia rozpoznanie.

Charakterystyka ogólna

• Początek objawów: od pierwszego roku życia do wieku dorosłego.
• Czas trwania zaostrzeń: od kilku dni do kilku tygodni.
• Stan między rzutami choroby: okresy pełnego zdrowia.
• Często rodzinne występowanie choroby.
• W badaniach laboratoryjnych: wzrost OB, CRP, SAA, leukocytoza, przy braku autoprzeciwciał (ANA ujemne).
• W postaciach przewlekłych – ryzyko amyloidozy i destrukcji kostno-stawowej.

W wielu przypadkach rozpoznanie potwierdzają badania genetyczne, choć ich wynik ujemny nie wyklucza choroby ze względu na dużą zmienność mutacji. Z uwagi na złożoność diagnostyki i rzadkość tych schorzeń, pacjenci z podejrzeniem SAID powinni być kierowani do poradni immunologicznej lub reumatologicznej w celu dalszej oceny i wdrożenia leczenia.

Przykłady chorób autozapalnych u dorosłych

Do chorób autozapalnych zalicza się zarówno schorzenia występujące u dorosłych, jak i u dzieci. Poniżej przedstawiono najważniejsze z nich – z uwzględnieniem charakterystycznych objawów, przebiegu oraz podstaw leczenia.

Rodzinna gorączka śródziemnomorska (FMF)

Najczęstsza monogenowa choroba autozapalna, szczególnie w populacjach basenu Morza Śródziemnego. Objawia się nagłymi atakami gorączki i zapaleniem błon surowiczych, które mogą imitować ostre stany chirurgiczne. Między rzutami chory czuje się dobrze, ale przewlekły stan zapalny grozi amyloidozą nerek. Leczeniem z wyboru pozostaje kolchicyna, a u opornych chorych – blokery IL-1.

TRAPS (tumor necrosis factor receptor-associated periodic syndrome)

TRAPS to rzadka, dziedziczona autosomalnie dominująco choroba autozapalna wynikająca z mutacji w genie TNFRSF1A, kodującym receptor dla TNF. Wyróżnia go długi czas trwania rzutów (nawet do 3 tygodni). Typowe są gorączki, bóle mięśni, wysypka wędrująca oraz obrzęk wokół oczu. Choroba może prowadzić do amyloidozy. Stosuje się GKS i leczenie biologiczne – szczególnie skuteczne są inhibitory IL-1.

Zespoły kriopirynozależne (CAPS)

Spektrum chorób wynikających z mutacji NLRP3. Od łagodnych postaci wyzwalanych zimnem (FCAS), przez zespół Muckle–Wells z utratą słuchu, po ciężkie NOMID z zajęciem OUN. Wspólnym mianownikiem jest nadprodukcja IL-1β i przewlekły stan zapalny. Standardem leczenia są inhibitory IL-1, które skutecznie hamują postęp choroby.

Zespół Schnitzlera

Rzadki zespół pojawiający się zwykle w wieku średnim. Łączy obraz pokrzywki przewlekłej, gorączek i bólów kostno-stawowych z obecnością gammapatii monoklonalnej. Rozpoznanie bywa opóźnione, a poprawę przynosi niemal wyłącznie blokada IL-1.

AOSD (adult-onset Still’s disease)

Choroba z pogranicza autoimmunizacji i autozapalności. Charakteryzuje się wysokimi gorączkami, wysypką barwy łososiowej, bólami stawów i gardła. Bywa mylona z infekcjami czy chłoniakami. Najgroźniejszym powikłaniem jest zespół aktywacji makrofagów (MAS). W leczeniu stosuje się GKS, metotreksat oraz inhibitory IL-1 i IL-6.

FMF u dzieci

Pierwsze objawy występują zwykle przed 10. rokiem życia i obejmują nawracające gorączki z silnym bólem brzucha, często sugerującym ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Największym zagrożeniem jest amyloidoza nerek, dlatego wcześnie włącza się kolchicynę.

HIDS / niedobór kinazy mewalonianowej (MKD)

Choroba ujawnia się we wczesnym dzieciństwie. Napady gorączki co kilka tygodni, powiększone węzły chłonne, biegunki i afty w jamie ustnej są typowe. Charakterystyczne są podwyższone stężenia IgD. Leczenie opiera się na GKS i inhibitorach IL-1.

CAPS (cryopyrin-associated periodic syndromes) 

Objawy pojawiają się od niemowlęctwa. W łagodnych postaciach dominują napady gorączki i pokrzywki po ekspozycji na zimno, w cięższych – utrata słuchu, zapalenie OUN i destrukcja stawów. Blokada IL-1 pozwala kontrolować chorobę i zapobiegać powikłaniom.

PFAPA (periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, adenitis syndrome)

Najczęstszy niewrodzony zespół gorączek nawrotowych u dzieci. Rzuty pojawiają się regularnie co 4–6 tygodni, trwają kilka dni i przebiegają z aftami, zapaleniem gardła i powiększeniem węzłów szyjnych. Choroba ustępuje zwykle samoistnie, a w terapii stosuje się krótkie kursy GKS lub tonsillektomię.

[PFAPA czy infekcje wirusowe – kiedy warto pomyśleć o zespole gorączek nawrotowych?]

Podsumowanie

Choroby autozapalne to zróżnicowana, dynamicznie opisywana grupa schorzeń, których wspólnym mianownikiem jest nadmierna aktywacja odporności wrodzonej. Wczesne rozpoznanie pozwala uniknąć powikłań takich jak amyloidoza czy uszkodzenia wielonarządowe. Postęp ostatnich lat – przede wszystkim w zakresie terapii celowanych (inhibitory IL-1, IL-6, TNF) – znacząco poprawił rokowanie chorych. Mimo to, z uwagi na niespecyficzne objawy i rzadkość występowania, SAID pozostają wyzwaniem diagnostycznym, wymagającym czujności klinicznej i współpracy wielu specjalistów.