Nawracające infekcje gardła u dzieci – kiedy rozważyć tonsillektomię?

Tonsillektomia, czyli usunięcie migdałków podniebiennych, to zabieg, który jest często wykonywany w populacji pediatrycznej. Przewlekle patologicznie zmienione migdałki mogą być źródłem poważnych powikłań ogólnoustrojowych. Jakie są wskazania do zabiegu? Kiedy tonsillektomia jest konieczna u dzieci? 

Czy migdałki są ważne? 

Migdałki podniebienne to największe skupiska tkanki limfatycznej znajdujące się w nosogardle. Ułożone są parzyście między łukami podniebienno-językowymi oraz podniebienno-gardłowymi. Wraz z migdałkiem gardłowym, językowym, migdałkami trąbkowymi oraz sznurami bocznymi i grudkami chłonnymi tylnej ściany gardła tworzą pierścień Waldeyera. Jego funkcją jest ochrona organizmu przed drobnoustrojami wnikającymi drogą oddechową i pokarmową. 

W przebiegu nawracających infekcji zmienione zapalnie migdałki mogą przyczynić się do rozwoju chorób autoimmunologicznych, m. in.:

• kłębuszkowego zapalenia nerek, 
• zapalenia wsierdzia lub mięśnia sercowego, 
• gorączki reumatycznej,
• RZS,
• zapalenia tęczówki [1]. 

Poradnik

Nawracające infekcje

Sprawdź

Związane jest to z częstszym występowaniem krążących kompleksów immunologicznych u dzieci chorujących na przewlekłe zapalenie migdałków [2]. Ponadto nawracający stan zapalny może być przyczyniać się do rozwoju poważnych powikłań ogólnoustrojowych, np. sepsy lub zakrzepicy. Nawroty zwiększają także prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań miejscowych, takich jak ropnie, ropowica, przerost migdałków, nowotwory oraz zapalenia ucha, zatok czy okolicznych węzłów chłonnych.

Tonsillektomia – dylemat rodziców i lekarzy

Tonsillektomia polega na całkowitym usunięciu migdałków podniebiennych z lub bez towarzyszącej adenotomii (usunięcie/ścięcie migdałka gardłowego). Zabieg najczęściej wykonuje się w dwóch podstawowych wskazaniach – obturacyjnych zaburzeniach oddychania podczas snu wynikających z przerostu migdałków oraz nawracających infekcjach gardła [3]. 

Rozważając wskazania do usunięcia migdałków należy wziąć pod uwagę możliwe powikłania, takie jak:

• krwawienie śród- i pooperacyjne (odpowiedzalne za około ⅓ zgonów po zabiegu);
• uszkodzenie okolicznych struktur (np. tętnicy szyjnej lub oka), złamanie żuchwy, obrzęk języka, zaburzenia smaku;
• powikłania znieczulenia: uszkodzenie zębów, krtani, ściany gardła, podniebienia miękkiego, trudną intubację, obrzęk lub skurcz krtani, zaburzennia oddychania, zawał serca;

• niewydolność podniebienno-gardłową;
• zwężenie nosogardła [3]. 

Powikłania występują częściej u dzieci z nieprawidłowościami twarzoczaszki, trisomią chromosomu 21, mózgowym porażeniem dziecięcym, chorobami nerwowo-mięśniowymi, skazą krwotoczną, chorobami serca oraz poniżej 3. roku życia. 

W związku z powyższymi, przeprowadzenie tonsillektomii jest poważną decyzją zarówno dla rodziców, jak i lekarzy, mimo że jej skuteczność została potwierdzona. U najciężej chorujących dzieci poddanych zabiegowi występuje mniejsza liczba i ciężkość infekcji gardła i migdałków w ciągu roku po zabiegu. Z upływem czasu efekt ten jest słabszy, a w lżejszych postaciach klinicznych redukcja częstości zakażeń jest mniejsza, co także należy wziąć pod uwagę w czasie podejmowania decyzji. Niektóre dzieci odniosą bowiem większe korzyści z leczenia zachowawczego[4].

Praktyka kliniczna

Angina paciorkowcowa – zasady racjonalnej antybiotykoterapii

Sprawdź

Nawracające infekcje gardła – kiedy konieczna tonsillektomia?

Zgodnie z wytycznymi Amerykańskiej Akademii Otolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi, należy utrzymywać postępowanie zachowawcze u dzieci, jeśli wystąpiło (tzw. kryteria Paradise):

• <7 epizodów ostrego zapalenia migdałków w poprzednim roku, 
• <5 epizodów w każdym z 2 poprzedzających lat,
• <3 epizody w każdym z poprzedzających 3 lat. 

Epizod definiowany jest jako:

• zapalenie gardła;
• wraz z ≥1 spośród następujących:
  • temperaturą ciała >38,3°C,
  • powiększeniem szyjnych węzłów chłonnych,
  • obecnością nalotów włóknikowych w obrębie krypt migdałka,
  • dodatnim wynikiem badania bakteriologicznego w kierunku Streptococcus pyogenes [5].

Epizody zapalenia powinny być udokumentowane i leczone zgodnie z obowiązującymi zaleceniami. Jeśli ich liczba przekracza podaną w kryteriach, u dziecka należy rozważyć tonsillektomię. 

Ponadto wyróżniono trzy kategorie czynników modyfikujących wskazania, w których należy rozważyć operację niezależnie od kryteriów Paradise [3]: 

• związane z przebiegiem i leczeniem infekcji (np. ciężki przebieg, zły stan dziecka, uczulenia na antybiotyki, znaczące ograniczenie obecności w szkole utrudniające naukę, liczne infekcje gardła wśród domowników);
• szczególne jednostki chorobowe (np. zespół PFAPA, nawracający ropień okołomigdałkowy, zespół Lemierre’a, gorączka reumatyczna w wywiadzie rodzinnym);
• wskazania bez potwierdzenia w badaniach (np. przewlekłe zapalenie migdałków, drgawki gorączkowe, zaburzenia mowy, halitoza, wady zgryzu, kamienie migdałkowe, przerost migdałków, przewlekłe nosicielstwo paciorkowca grupy A). 

U dzieci niekwalifikujących się do zabiegu obowiązuje strategia bacznego wyczekiwania, polegająca na dokumentowaniu wszystkich przypadków zapaleń gardła, z uwzględnieniem temperatury, wyniku testu na obecność paciorkowca z grupy A, wystąpienia limfadenopatii szyjnej, wysięku na migdałkach oraz oceny nieobecności w szkole i jakości życia. Zgodnie z przyjętymi kryteriami taką obserwację należy prowadzić co najmniej przez rok.

Poradnik

Limfadenopatia

Sprawdź

Racjonalne postępowanie

Tonsillektomia w populacji pediatrycznej to zabieg obarczony ryzykiem groźnych powikłań, ale jednocześnie często niezbędny dla kontrolowania nawrotowych infekcji gardła. Decyzję o usunięciu migdałków powinno się podejmować indywidualnie, po dokładnym przeanalizowaniu wskazań i omówieniu ich z rodzicami, pamiętając, że tonsillektomia nie ma wpływu na funkcjonowanie układu odpornościowego i nie obniża odporności. 

Ponadto opiekunów należy edukować na temat adekwatnego leczenia przeciwbólowego – po zabiegu zaleca się ibuprofen lub paracetamol. Należy pamiętać, że nie ma wskazań do rutynowego stosowania profilaktyki antybiotykowej w okresie okołooperacyjnym, a w celu poprawy przebiegu pooperacyjnego, zmniejszenia częstości nudności i wymiotów oraz nasilenia bólu zaleca się podanie jednorazowej dawki deksametazonu dożylnie w trakcie operacji [5].