Suchy kaszel i gorączka po urlopie – kiedy podejrzewać legionellozę?

W okresie letnio-wakacyjnym do gabinetów POZ trafia wielu pacjentów powracających z urlopu z objawami infekcji dróg oddechowych. Najczęściej są to niegroźne zakażenia wirusowe, jednak niekiedy pod maską pozornie łagodnego kaszlu i gorączki kryje się potencjalnie groźna choroba – legionelloza.

Poradnik

Kaszel

Sprawdź

Legionella pneumophila

Czynnik etiologiczny legionellozy, czyli bakterie z rodzaju Legionella, najczęściej Legionella pneumophila, to gram-ujemne bakterie bytujące w środowisku wodnym. Ich obecność odnotowuje się szczególnie w systemach wodociągowych, klimatyzatorach, basenach, hotelowych prysznicach, jacuzzi czy wieżach chłodniczych. Bakterie rozwijają się w ciepłej wodzie (25–45 °C) i przenoszą się drogą inhalacyjną, a nie z człowieka na człowieka.

W kontekście wywiadu epidemiologicznego, podejrzenie zakażenia powinno nasunąć się m.in. w następujących sytuacjach:

1. powrót z wakacji – szczególnie po pobycie w hotelu, pensjonacie, na statku wycieczkowym lub w ośrodkach SPA w ciągu ostatnich od 2 do 10 dni (okres inkubacji);
2. zamieszkanie w nowym miejscu z nieużywanym wcześniej systemem wodnym (np. domki letniskowe);
3. pacjenci w grupie zwiększonego ryzyka – osoby starsze (>50 lat), palące papierosy, z chorobami przewlekłymi (cukrzyca, POChP, niewydolność nerek, choroby nowotworowe), po transplantacjach, przyjmujące leki immunosupresyjne; ryzyko ciężkiego przebiegu jest u nich znacznie wyższe.

Objawy legionellozy – od gorączki Pontiac po chorobę legionistów

Legionelloza manifestuje się jako gorączka Pontiac (postać samoograniczająca się, grypopodobna) lub – co istotniejsze – jako ciężkie zapalenie płuc, czyli choroba legionistów. Ta druga postać jest wyzwaniem diagnostycznym, przebiegając w formie atypowego zapalenia płuc i objawiając się nieswoiście:

• objawy ogólne:
  • wysoka gorączka – często powyżej 39 °C, trudna do zbicia, z towarzyszącymi dreszczami;
  • ogólne osłabienie, nasilone bóle mięśniowo-stawowe (bardziej niż w grypie);
• objawy ze strony układu oddechowego:
  • męczący kaszel – początkowo suchy, z czasem może przejść w kaszel z niewielką ilością plwociny; produktywny kaszel pojawia się późno, a brak ropnej plwociny stanowi istotną wskazówkę diagnostyczną;
  • duszność, rzadko wyraźna plwocina;

• objawy pozapłucne: 

• zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego: 
  • biegunka (u około 25% pacjentów), 
  • nudności, wymioty, 
  • bóle brzucha;
• objawy neurologiczne: 
  • zaburzenia świadomości, 
  • splątanie, dezorientacja, 
  • ataksja, 
  • bóle głowy, szczególnie u osób starszych – występują u około 25% pacjentów i są sygnałem alarmowym;
• bradykardia względna – niska częstość akcji serca w stosunku do wysokiej temperatury ciała; jest to klasyczny objaw, który, choć niespecyficzny, powinien skłonić do dalszej diagnostyki.

Badanie przedmiotowe często ujawnia niespecyficzne objawy osłuchowe – rzężenia drobnobańkowe lub ściszenie szmeru pęcherzykowego. Ważnym sygnałem jest także nieproporcjonalnie ciężki stan ogólny pacjenta w porównaniu do osłuchu i obrazu RTG klatki piersiowej.

Diagnostyka różnicowa legionellozy jest szeroka i obejmuje:

• inne atypowe zapalenia płuc (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae);
• zapalenia płuc o etiologii wirusowej (grypa, RSV, adenowirusy, COVID-19);
• zapalenia płuc o etiologii bakteryjnej (pneumokoki, Haemophilus influenzae); należy również różnicować z zakażeniami przewodu pokarmowego, jeśli dominują objawy jelitowe.

Warto pamiętać, że Legionella rzadko powoduje anosmię czy uczucie suchości i ból gardła, co odróżnia ją od COVID-19.

Jak rozpoznać i leczyć legionellozę?

W przypadku uzasadnionego podejrzenia legionellozy, zwłaszcza u pacjenta z czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu, konieczne jest szybkie skierowanie do szpitala. Diagnostyka specyficzna obejmuje:

• wykrywanie antygenu Legionella pneumophila w moczu – najszybsza i najłatwiej dostępna metoda, dająca wynik w kilka godzin; wykrywa jednak głównie serotyp 1, odpowiedzialny za większość zakażeń;
• RTG klatki piersiowej – typowy obraz to zmiany ogniskowe lub śródmiąższowe, często jednostronne, nieustępujące mimo zastosowania standardowej antybiotykoterapii;
• badania laboratoryjne:
  • często stwierdza się leukocytozę lub leukopenię, podwyższone parametry stanu zapalnego (CRP, ALT/AST);
  • hiponatremia (<130 mmol/l) jest bardzo charakterystyczna, choć niespecyficzna;
• badanie metodą PCR z plwociny, popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych lub innych materiałów z dróg oddechowych;
• hodowla na specjalnym podłożu (BCYE) z materiałów z dróg oddechowych – złoty standard, ale czasochłonny.

Poradnik

Leukocytoza

Sprawdź

Leczenie powinno być bezzwłocznie wdrożone empirycznie, nawet przed potwierdzeniem zakażenia, u pacjentów wysokiego ryzyka. Polega na zastosowaniu antybiotyków aktywnych wobec bakterii wewnątrzkomórkowych:

• makrolidy (np. azytromycyna 500 mg p.o./i.v. raz dziennie);
• fluorochinolony (np. lewofloksacyna, moksyfloksacyna); czas leczenia wynosi zazwyczaj 10–14 dni, w przypadku osób z immunosupresją dłużej.

Legionelloza – kiedy konieczna jest hospitalizacja? 

Bezwzględne wskazania do hospitalizacji u pacjentów z zakażeniem Legionella pneumophila to:

• nasilająca się duszność, hipoksemia,
• zaburzenia świadomości,
• spadek saturacji <92% w spoczynku,
• współistniejące choroby przewlekłe i brak poprawy po 48 godzinach leczenia empirycznego,
• odwodnienie, uporczywa biegunka.

Podsumowanie – kiedy myśleć o legionellozie?

Legionelloza to rzadka, ale poważna choroba zakaźna, która może objawiać się podstępnie. Warto zachować czujność, zwłaszcza w sezonie urlopowym i u pacjentów z nietypowym obrazem zapalenia płuc. Nie należy wahać się zlecić testu antygenowego i skierować pacjenta do szpitala, jeśli stan kliniczny tego wymaga. Zakażenie wcześnie rozpoznane i leczone ma dobre rokowanie – pod warunkiem szybkiej reakcji lekarza pierwszego kontaktu.

Poradnik

Pozaszpitalne zapalenie płuc

Sprawdź