Majaczenie w gabinecie i w szpitalu – praktyczny poradnik prewencji

Majaczenie (delirium) to ostry zespół zaburzeń świadomości, który może wystąpić podczas hospitalizacji, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku lub obciążonych wielochorobowością. Mimo że jego konsekwencje bywają poważne – od wydłużenia pobytu w szpitalu po zwiększone ryzyko rozwoju otępienia – stan ten wciąż pozostaje niedostatecznie rozpoznawany i nieadekwatnie leczony. Co istotne, wielu przypadkom majaczenia można skutecznie zapobiegać lub je łagodzić, stosując odpowiednie strategie prewencyjne i terapeutyczne.

Poradnik

Otępienie

Sprawdź

Jak rozpoznać majaczenie?

Majaczenie rozwija się zwykle nagle i charakteryzuje się zmiennym przebiegiem w czasie. Występuje w trzech głównych postaciach: 

• hiperaktywnej (manifestującej się pobudzeniem i niepokojem), 
• hipoaktywnej (objawiającej się apatią, wycofaniem i sennością),
• mieszanej. 

Objawy, szczególnie w formie hipoaktywnej, mogą być subtelne i często pozostają niezauważone, zwłaszcza u seniorów z chorobami współistniejącymi. Najczęstsze manifestacje kliniczne majaczenia obejmują zaburzenia uwagi, dezorientację, chaotyczne myślenie oraz zaburzenia rytmu dobowego. Te symptomy powinny każdorazowo wzbudzać czujność kliniczną, szczególnie gdy pojawiają się w krótkim czasie. 

W różnicowaniu majaczenia z otępieniem kluczowe znaczenie ma dynamika rozwoju objawów oraz ich fluktuacja w ciągu doby. U pacjenta z demencją funkcje poznawcze ulegają pogorszeniu stopniowo, podczas gdy majaczenie może rozwinąć się gwałtownie, w ciągu kilku godzin.

Kto jest najbardziej zagrożony delirium?

Nie każdy pacjent jest tak samo narażony na wystąpienie majaczenia. W praktyce klinicznej należy zachować szczególną ostrożność w przypadku osób powyżej 65. roku życia, zwłaszcza jeśli w wywiadzie występują łagodne zaburzenia poznawcze lub otępienie. Dodatkowymi czynnikami ryzyka są niedawno przebyte operacje, a także obecność chorób przewlekłych i wielolekowość.

Pacjenci odwodnieni, niedożywieni, z infekcjami lub zaburzeniami metabolicznymi również znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka. Nie można też zapominać o aspektach psychospołecznych – ograniczona mobilność i izolacja społeczna znacznie zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń świadomości. Warto mieć świadomość, że nawet niepozorna zmiana – jak dodanie leku przeciwhistaminowego – może czasem stać się czynnikiem wywołującym majaczenie.

Majaczenie w gabinecie POZ

Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej znajdują się w szczególnej pozycji – często to oni jako pierwsi mają szansę zauważyć wczesne i niespecyficzne objawy mogące zwiastować rozwój majaczenia. Uważna obserwacja, odpowiednie pytania i znajomość czynników ryzyka mogą pomóc we wczesnym wychwyceniu problemu, zanim dojdzie do jego eskalacji. Pomocne może okazać się skorzystanie z prostych narzędzi przesiewowych, takich jak test 4AT – mogą one stanowić wartościowe wsparcie w podjęciu decyzji o dalszym postępowaniu.

Kolejnym ważnym krokiem jest przegląd stosowanych leków. Należy zachować szczególną ostrożność wobec preparatów o potencjale deliriogennym, takich jak benzodiazepiny, opioidy, leki przeciwcholinergiczne czy przeciwhistaminowe pierwszej generacji. W miarę możliwości warto ograniczać ich stosowanie, a wszelkie zmiany w farmakoterapii dokumentować i omówić z pacjentem.

Znaczenie ma także styl życia pacjenta – jakość snu, poziom nawodnienia, regularność posiłków i kontaktów społecznych. Zaburzenia tych elementów mogą działać jako „cichy wyzwalacz” i warto potraktować je jako sygnał ostrzegawczy.

Postępowanie w warunkach SOR

Rozpoznanie majaczenia w szpitalnym oddziale ratunkowym bywa szczególnie trudne – zarówno ze względu na presję czasu, jak i mnogość bodźców oraz ograniczone możliwości uzyskania pełnego wywiadu. W takich warunkach łatwo przeoczyć subtelne zaburzenia świadomości, zwłaszcza gdy mają one postać hipoaktywną. Tymczasem to właśnie SOR często stanowi pierwszy punkt kontaktu pacjenta z systemem opieki zdrowotnej, dlatego czujność zespołu jest tu kluczowa. W codziennej praktyce warto sięgać po proste, szybkie i sprawdzone narzędzia przesiewowe, które mogą realnie zwiększyć szanse na wczesne rozpoznanie delirium. 

Test 4AT jest łatwy do zastosowania nawet w dynamicznych warunkach izby przyjęć i nie wymaga wcześniejszego przeszkolenia. U pacjentów znajdujących się w stanie krytycznym lub przebywających na oddziale intensywnej terapii zastosowanie znajduje CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit), narzędzie przesiewowe umożliwiające ocenę majaczenia u pacjentów niemogących swobodnie komunikować się werbalnie), dostosowany do chorych z ograniczonym kontaktem. 

Oba narzędzia powinny być traktowane jako wsparcie decyzji klinicznej, a nie jej zamiennik. Szczególnego znaczenia nabiera także wywiad środowiskowy – nawet krótka rozmowa z rodziną lub opiekunem pacjenta może dostarczyć bezcennych informacji na temat nagłych zmian zachowania, snu, reaktywności czy orientacji. W sytuacjach wątpliwych to właśnie opinia bliskich często przesądza o rozpoznaniu.

Nie każda dezorientacja wymaga jednak natychmiastowej hospitalizacji. Jeżeli uda się zidentyfikować przyczynę, a pacjent jest w stanie otrzymać bezpieczne wsparcie w domu, można rozważyć leczenie ambulatoryjne – pod warunkiem zaplanowania kontroli i nadzoru. Wymaga to jednak rzetelnej oceny klinicznej oraz jasnej komunikacji z rodziną.

Systemowe wsparcie diagnostyki i prewencji – szpitalne podejście zespołowe

Po ustabilizowaniu pacjenta i wdrożeniu pierwszych działań diagnostycznych, równie istotne staje się planowanie dalszej opieki – zwłaszcza w warunkach szpitalnych, gdzie ryzyko wystąpienia majaczenia jest istotnie wyższe. W tym kontekście ogromną rolę odgrywa zespół interdyscyplinarny, który może realnie wpłynąć na jakość prewencji i ograniczenie liczby powikłań.

Warto rozważyć zastosowanie narzędzi predykcyjnych, takich jak PRE-DELIRIC, które umożliwiają ocenę ryzyka majaczenia już w pierwszych godzinach hospitalizacji, zwłaszcza na oddziałach intensywnej terapii. Identyfikacja pacjentów wymagających szczególnego nadzoru pozwala wdrożyć działania zanim pojawią się pierwsze objawy.

Jeśli majaczenie już wystąpi, pomocne będą ustrukturyzowane algorytmy postępowania, np. TADA (Tolerate – Anticipate – Don’t Agitate) oraz ADEPT (Assess – Diagnose – Evaluate – Prevent – Treat). Schematy te pomagają uporządkować proces decyzyjny, zminimalizować chaos organizacyjny i uniknąć zbędnych interwencji, które mogą pogłębiać zaburzenia świadomości.

[grafiki]

Codzienna praktyka szpitalna powinna również obejmować działania niefarmakologiczne – należy zadbać o czytelne oznaczenie czasu i miejsca, umożliwić kontakt z bliskimi, ograniczyć zmiany personelu i wspierać naturalny rytm dnia – nawet tak proste gesty, jak uchylenie żaluzji czy zmiana pozycji w łóżku, mogą mieć znaczenie.

W działaniach wieloetapowych sprawdzają się programy modułowe, takie jak:

1. ABCDEF – szczególnie przydatny na OIT, obejmujący m.in. kontrolę bólu, reorientację, mobilizację i udział bliskich,
2. HELP (Hospital Elder Life Program) – rekomendowany w opiece geriatrycznej, koncentrujący się na środowiskowych aspektach prewencji.

Choć implementacja tych podejść nie wymaga specjalistycznych zasobów, to ich wpływ na ograniczenie majaczenia i poprawę jakości opieki jest istotny – zarówno z perspektywy pacjenta, jak i zespołu medycznego.

Gdy majaczenie już się pojawi

W przypadku wystąpienia majaczenia kluczowe jest szybkie rozpoznanie i identyfikacja przyczyny. Pomocne może być zastosowanie schematu diagnostycznego I WATCH DEATH, który ułatwia uporządkowane podejście do najczęstszych przyczyn tego stanu:

• I (infection) – infekcja, np. zakażenia układu moczowego, zapalenie płuc;
• W (withdrawal) – odstawienie alkoholu lub leków, szczególnie benzodiazepin;
• A (acute metabolic disturbances) – ostre zaburzenia metaboliczne;
• T (trauma) – uraz fizyczny;
• C (CNS pathology) – ośrodkowy układ nerwowy;
• H (hypoxia) – niedotlenienie;
• D (deficiencies) – niedobory, np. tiaminy lub witaminy B₁₂;
• E (endocrinopathies) – endokrynopatie;
• A (acute psychosis) – ostre zaburzenia nastroju lub emocji;
• T (toxins or drugs) – toksyny i leki o działaniu deliriogennym, np. opioidy i leki przeciwcholinergiczne;
• H (hemodynamic abnormalities) – nadciśnienie tętnicze lub inne zaburzenia hemodynamiczne.

Praktyczne zastosowanie tej struktury może znacznie ułatwić różnicowanie i ukierunkować diagnostykę. Po zidentyfikowaniu możliwej przyczyny należy niezwłocznie wdrożyć działania korygujące. Wymaga to ścisłej współpracy całego zespołu medycznego.

Równocześnie warto zadbać o środowisko sprzyjające reorientacji pacjenta – spokojne otoczenie, obecność bliskich, dobre oświetlenie i wyraźne punkty ułatwiające orientację. Tego typu interwencje wspierają leczenie i ograniczają potrzebę stosowania farmakoterapii.

Jeśli objawy są nasilone i utrudniają opiekę, można sięgnąć po leczenie farmakologiczne. Haloperidol pozostaje podstawowym lekiem w minimalnych skutecznych dawkach. U pacjentów z chorobą Parkinsona lub otępieniem z ciałami Lewy’ego należy rozważyć alternatywy, takie jak risperidon czy kwetiapina. Decyzje o leczeniu farmakologicznym powinny być jednak podejmowane ostrożnie i najlepiej po konsultacji ze specjalistą.

Podsumowanie – schemat postępowania