E-papierosy i EVALI – nowy wymiar zagrożeń dla zdrowia płuc

E-papierosy zyskały reputację „bezpieczniejszej alternatywy" dla klasycznego palenia, ale dane kliniczne i epidemiologiczne jednoznacznie pokazują, że mogą prowadzić do ciężkich powikłań płucnych, a nawet zgonów. Kulminacją tego zagrożenia było ogólnokrajowe ognisko EVALI (e-cigarette or vaping product use-associated lung injury) w USA, ze szczytem zachorowań w 2019 roku – ponad 800 hospitalizacji i kilkanaście zgonów, głównie wśród młodych dorosłych. W ponad 75% przypadków pacjenci inhalowali produkty zawierające THC, a w 94% próbek płynu z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego (BAL) wykryto octan witaminy E (VEA). Substancja ta, stosowana jako zagęstnik nielegalnych płynów, po inhalacji prowadzi do reakcji zapalnej, uszkodzenia bariery nabłonkowej i masywnej aktywacji neutrofilów. 

EVALI obnażyło nie tylko toksyczność dodatków do płynów, ale też luki w regulacjach i diagnostyce. Obraz kliniczny bywa niespecyficzny, a rozpoznanie często opóźnia się przez nakładanie objawów z infekcjami atypowymi czy COVID-19.

Nie tylko „chmurka" – co tak naprawdę inhalują pacjenci?

E-papierosy to urządzenia do inhalacji substancji psychoaktywnych – najczęściej nikotyny, THC lub CBD – rozpuszczonych w glikolu propylenowym i glicerynie roślinnej z dodatkiem aromatów. W zależności od typu (urządzenia typu pen, systemy POD, mody) różnią się mocą, temperaturą grzania i składem płynu do e-papierosów – co przekłada się na skalę narażenia użytkownika. Podczas podgrzewania dochodzi do rozpadu nośników i tworzenia reaktywnych aldehydów, ultradrobnych cząstek oraz metali ciężkich – pochodzących z grzałek i komponentów układu. Użytkownicy często nie są świadomi, że wdychają nie tylko nikotynę, ale również produkty pirolizy i chemiczne zanieczyszczenia. 

Coraz więcej osób sięga po e-papierosy – zarówno młodzież, jak i dorośli – często z przekonaniem, że są „mniej szkodliwe" niż klasyczne papierosy. W praktyce oznacza to wzrost liczby pacjentów, którzy wchodzą w kontakt z produktami o niejednorodnym, często nielegalnym składzie, co w konsekwencji może prowadzić do ostrych lub przewlekłych powikłań oddechowych.

EVALI – kliniczna enigma XXI wieku

EVALI to ostra, nieinfekcyjna choroba płuc, rozwijająca się w bezpośrednim związku z używaniem e-papierosów – najczęściej tych zawierających THC lub inne nielegalne dodatki. Objawy pojawiają się nagle, u wcześniej zdrowych osób, zwykle w ciągu kilku dni do kilku tygodni od ekspozycji. Dominują duszność, suchy kaszel, ból w klatce piersiowej, a także objawy ogólnoustrojowe: gorączka, osłabienie, spadek masy ciała. U wielu pacjentów występują też objawy gastryczne: nudności, wymioty, biegunka – co może maskować obraz i opóźniać rozpoznanie. 

Obraz radiologiczny często pokazuje obustronne, symetryczne zmiany typu „matowej szyby", zlokalizowane głównie w dolnych polach płuc. W TK typowe są obszary konsolidacji z oszczędzeniem podopłucnowym i objawem odwróconej halo. 

Nie istnieją swoiste biomarkery, a rozpoznanie ma charakter wykluczający: konieczne jest potwierdzenie używania e-papierosów w ostatnich 90 dniach oraz brak infekcji i innych rozpoznań mogących tłumaczyć obraz kliniczny. Diagnostyka różnicowa obejmuje m.in. atypowe zapalenia płuc, COVID-19, ARDS, eozynofilowe i lipidowe zapalenie płuc, a także choroby autoimmunologiczne i nowotwory.

Diagnostyka EVALI – jak nie przegapić powikłania po „niewinnej" parze?

Ze względu na niespecyficzny obraz kliniczny i brak swoistych biomarkerów, rozpoznanie EVALI opiera się przede wszystkim na czujności klinicznej i dobrze przeprowadzanym wywiadzie. Kluczowe pytanie, które powinno paść u każdego pacjenta z niewyjaśnionym zapaleniem płuc, szczególnie o atypowym przebiegu, brzmi: czy pacjent używał e-papierosów w ciągu ostatnich tygodni? 

Poza TK warto zelcić gazometrię (często hipoksemia przy względnie zachowanej mechanice oddychania) i morfologię krwi obwodowej, gdzie można się spodziewać leukocytozy i podwyższonego CRP. W niejasnych przypadkach należy rozważyć wykonanie płukania oskrzelowo-pęcherzykowego (BAL) – zwłaszcza w celu wykluczenia zakażeń i oceny obecności makrofagów piankowatych. Ich obecność wspiera rozpoznanie, choć nie jest swoista.

Nie tylko EVALI – inne powikłania e-papierosów

E-papierosy zwiększają ryzyko zapaleń oskrzeli, dysfunkcji śródbłonka, nadreaktywności oskrzeli i zmian w cytokinach prozapalnych. U dzieci i młodzieży obserwuje się pogorszenie kontroli astmy, częstsze infekcje i kaszel przewlekły. U dorosłych: zaburzenia rytmu serca, wzrost ryzyka nadciśnienia, wpływ na mikrokrążenie i możliwe działanie neurotoksyczne. 

Aerozol zawiera metale ciężkie, aldehydy, akroleinę i formaldehyd – wszystko o udokumentowanej toksyczności układowej. Nawet „czysty" nikotynowy płyn może prowadzić do istotnych zmian zapalnych i zaburzeń bariery nabłonkowej.

Jak leczyć, kiedy hospitalizować, co zalecić?

Pacjenta z podejrzeniem EVALI należy hospitalizować w przypadku duszności spoczynkowej, hipoksemii, zmian w obrazowaniu płuc lub braku możliwości szybkiej kontroli ambulatoryjnej. Szczególną czujność należy zachować u osób z chorobami współistniejącymi i u pacjentów młodszych. 

Leczenie obejmuje tlenoterapię, bezwzględne zaprzestanie stosowania e-papierosów oraz empiryczną antybiotykoterapię, do czasu wykluczenia infekcji. W większości przypadków wskazane są glikokortykosteroidy ogólnoustrojowe – najczęściej metyloprednizolon dożylnie (1–4 mg/kg/dobę), a po poprawie przejście na sterydy doustne (tzw. tapering). Brakuje jednak standardu co do czasu trwania terapii. W ciężkich przypadkach należy rozważyć wentylację nieinwazyjną, intubację, wsparcie żywieniowe lub ECMO. Po wypisie kontrola powinna nastąpić w ciągu 48 godzin – to najbardziej krytyczny okres nawrotów i ponownej hospitalizacji.

Edukacja i rola lekarzy – jak rozmawiać z pacjentem o e-papierosach?

Medycy powinni aktywnie pytać o używanie e-papierosów podczas każdej konsultacji dotyczącej układu oddechowego – niezależnie od wieku pacjenta. Lekarze POZ mają obowiązek uzupełnić informacje o stosowanych przez pacjenta używkach w trakcie wywiadu lekarskiego. Wielu użytkowników nie traktuje ich jako „palenia", co sprawia, że informacja ta często nie pojawia się spontanicznie w wywiadzie. Rozmowa z pacjentem powinna jasno akcentować, że e-papierosy nie są obojętne dla zdrowia, a ryzyko poważnych powikłań, w tym EVALI, dotyczy także młodych i pozornie zdrowych osób. 

W przypadku użytkowników deklarujących „czyste" płyny nikotynowe, należy podkreślić brak kontroli składu oraz możliwość ekspozycji na toksyczne substancje, nawet bez dodatku THC. Lekarze odgrywają również rolę edukatorów – przekazując wiedzę nie tylko o ryzykach EVALI, ale też o braku długoterminowych danych bezpieczeństwa e-papierosów i konieczności pełnej abstynencji inhalacyjnej u pacjentów z astmą, POChP czy innymi chorobami przewlekłymi układu oddechowego.