Toksoplazmoza w ciąży – kiedy leczyć, jak monitorować i kiedy kierować do ośrodka referencyjnego?

Toksoplazmoza w ciąży pozostaje istotnym wyzwaniem klinicznym, ponieważ pierwotne zakażenie Toxoplasma gondii u kobiety ciężarnej może prowadzić do transmisji przezłożyskowej i ciężkich następstw płodowych oraz noworodkowych. Kluczowe znaczenie ma wczesne wykrycie serokonwersji u pacjentek seronegatywnych, ponieważ szybkie wdrożenie leczenia oraz właściwie zaplanowana diagnostyka prenatalna pozwalają ograniczyć transmisję i zmniejszyć ryzyko ciężkiej postaci zakażenia wrodzonego. 

Od zakażenia matki do choroby płodu – mechanizmy i spektrum kliniczne toksoplazmozy wrodzonej

Patofizjologia toksoplazmozy wrodzonej wynika z pierwotnego zakażenia Toxoplasma gondii u kobiety ciężarnej, do którego dochodzi głównie drogą pokarmową. Najczęstszymi drogami są:

• spożycie surowego lub niedogotowanego mięsa zawierającego cysty tkankowe pasożyta,
• połknięcie oocyst wydalanych z kałem kotów, które mogą zanieczyszczać glebę, wodę, warzywa i owoce spożywane bez odpowiedniego mycia.

Podczas zakażenia, w fazie parazytemii pasożyt może przekroczyć barierę łożyskową i wniknąć do krążenia płodu, prowadząc do uogólnionego zakażenia rozwijającego się w tkankach płodowych. Ryzyko transmisji wertykalnej narasta wraz z wiekiem ciążowym (jest niskie w I trymestrze, a w późnej ciąży może być bardzo wysokie), natomiast ciężkość choroby płodu jest odwrotnie proporcjonalna do momentu zakażenia – zakażenia wczesne częściej skutkują cięższymi uszkodzeniami narządowymi. 

W obrazie klinicznym zakażenia wrodzonego typowe jest to, że większość noworodków rodzi się bezobjawowo, jednak pozostaje w grupie ryzyka późnych następstw, w tym zaburzeń widzenia aż do ślepoty. Gdy choroba jest jawna, dominują zmiany narządowe (triada Sabina–Pinkertona) obejmujące przede wszystkim ośrodkowy układ nerwowy i narząd wzroku, często współistniejące z zaburzeniami neurorozwojowymi i deficytami poznawczymi, takie jak:

• retinochoroiditis,
• zwapnienia śródczaszkowe,
• wodogłowie.

W praktyce klinicznej szczególnie istotne jest, że zmiany oczne – zwłaszcza nawracające ogniskowe zapalenie siatkówki i naczyniówki – mogą ujawniać się lub reaktywować w późniejszym okresie życia i nie muszą korelować z objawami ogólnoustrojowymi, co uzasadnia długofalową, wielospecjalistyczną obserwację dzieci z potwierdzonym lub prawdopodobnym zakażeniem wrodzonym.

Od nieswoistych objawów do serokonwersji

W praktyce klinicznej podejrzenie powinno pojawić się zarówno przy wystąpieniu nieswoistych objawów infekcyjnych u ciężarnej (które nie pozwalają na rozpoznanie, ale mogą stanowić tło diagnostyczne), jak i – co ważniejsze – na podstawie wyników badań serologicznych wskazujących na serokonwersję lub profil zgodny z zakażeniem niedawnym.

Z tego względu kluczową rolę pełni screening serologiczny – identyfikacja kobiet seronegatywnych umożliwia wdrożenie działań profilaktycznych oraz zaplanowanie kontroli w kolejnych etapach ciąży, natomiast wykrycie przeciwciał sugerujących świeże zakażenie wymaga pilnej weryfikacji w badaniach potwierdzających i wdrożenia dalszego postępowania, ukierunkowanego na ocenę ryzyka zakażenia płodu.

Serologia w praktyce – jak rozpoznać toksoplazmozę w ciąży

Podstawą rozpoznania toksoplazmozy w ciąży jest serologiczna ocena statusu immunologicznego ciężarnej w oparciu o przeciwciała swoiste dla Toxoplasma gondii w klasach IgG i IgM: pierwsze badanie zaleca się wykonać wcześnie, około 10. t.c.

Strategia postępowania – leczenie i nadzór nad ciążą

Leczenie toksoplazmozy w ciąży powinno być prowadzone według jasno zdefiniowanej strategii, opartej na:

• możliwie wczesnym rozpoznaniu świeżego zakażenia,
• ocenie ryzyka transmisji,
• konsekwentnie zaplanowanej diagnostyce prenatalnej i kontroli położniczej.

Kluczowe znaczenie ma niezwłoczne wdrożenie terapii u ciężarnej już na etapie podejrzenia lub potwierdzenia niedawnego zakażenia. Równolegle należy zaplanować monitorowanie ciąży z uwzględnieniem badań ultrasonograficznych ukierunkowanych na wykrywanie zmian sugerujących zajęcie ośrodkowego układu nerwowego, a w uzasadnionych przypadkach wdrożyć diagnostykę prenatalną w kierunku zakażenia płodu.

Postępowanie po porodzie wymaga natomiast systematycznej oceny noworodka i niemowlęcia narażonego na toksoplazmozę wrodzoną, ponieważ część dzieci rodzi się bezobjawowo, a istotne następstwa – szczególnie okulistyczne – mogą ujawniać się później. Dlatego istotna jest koordynacja:

• obserwacji klinicznej,
• badań serologicznych,
• diagnostyki narządowej.

Do ośrodka referencyjnego należy kierować pacjentki, u których konieczne jest potwierdzenie i precyzyjne datowanie zakażenia, wykonanie lub interpretacja diagnostyki prenatalnej, a także wszystkie przypadki z potwierdzonym zakażeniem płodu lub nieprawidłowościami prenatalnymi wymagającymi wielospecjalistycznego nadzoru i doświadczenia w prowadzeniu terapii oraz długoterminowej opieki nad dzieckiem.

W przypadku zakażenia matczynego bez potwierdzenia infekcji płodu, zwłaszcza we wczesnej ciąży, standardowo stosuje się spiramycynę (rowamycynę) jako leczenie ukierunkowane na redukcję ryzyka transmisji, przy czym należy pamiętać, że nie jest to terapia zakażenia płodu – spiramycyna (rowamycyna) w znacznym stopniu nie przechodzi przez łożysko.

Jeżeli natomiast dojdzie do potwierdzenia zakażenia płodu (np. dodatnim wynikiem PCR płynu owodniowego) albo istnieją przesłanki wysokiego ryzyka infekcji płodowej, rekomenduje się leczenie skojarzone pirymetaminą z sulfonamidem (najczęściej sulfadiazyną) oraz kwasem folinowym (folinianem) w celu ograniczenia działań niepożądanych, przy uwzględnieniu przeciwwskazań i ograniczeń bezpieczeństwa w bardzo wczesnej ciąży.

Terapia wymaga ścisłego nadzoru klinicznego oraz regularnej kontroli laboratoryjnej, zwłaszcza morfologii krwi obwodowej, z uwagi na ryzyko powikłań hematologicznych, a w razie istotnej neutropenii może być konieczne czasowe przerwanie leczenia do normalizacji parametrów. W przypadku ciężkiej nietolerancji sulfonamidów, szczególnie z reakcjami skórnymi, leczenie powinno zostać zakończone. 

W praktyce leczenie ciężarnych powinno być prowadzone w ścisłej współpracy położniczo-zakaźniczej, a przypadki wymagające terapii skojarzonej, diagnostyki prenatalnej lub o wysokim ryzyku powikłań należy rozważyć do prowadzenia w ośrodku o odpowiedniej referencyjności.