Cytomegalia wrodzona – czy można zapobiec niedosłuchowi i zaburzeniom neurologicznym?

Wrodzona infekcja wirusem cytomegalii (CMV) jest najczęstszą przyczyną niegenetycznego niedosłuchu czuciowo-nerwowego (sensorineural hearing loss, SNHL) oraz istotnym czynnikiem ryzyka trwałych zaburzeń neurorozwojowych u noworodków i dzieci. Mimo rosnącej świadomości jej wpływu na zdrowie publiczne, brak rutynowego przesiewu oraz ograniczone opcje terapeutyczne utrudniają skuteczną profilaktykę i leczenie zakażeń w populacji ciężarnych i noworodków.

Epidemiologia i transmisja wertykalna CMV

Cytomegalowirus (CMV), należący do rodziny Herpesviridae, po pierwotnym zakażeniu pozostaje w organizmie w formie latentnej, z możliwością reaktywacji. Transmisja wertykalna może wystąpić zarówno w przebiegu pierwotnego zakażenia, jak i reinfe­kcji innym szczepem lub reaktywacji latentnego wirusa u kobiety ciężarnej.

CMV jest przenoszony poprzez kontakt z płynami ustrojowymi, takimi jak krew, ślina, mocz, nasienie, śluz szyjkowy, a także drogą wertykalną – przezłożyskowo, podczas porodu przez kontakt z wydzieliną dróg rodnych lub poprzez karmienie piersią.

Pierwotne zakażenie CMV rozpoznaje się u około 0,7–4,1% kobiet w ciąży. Szacowane ryzyko przeniesienia wirusa na płód wynosi 30–40%, niezależnie od trymestru. Jednak najcięższe powikłania u płodu i noworodka najczęściej występują w przypadku zakażenia w pierwszym trymestrze ciąży.

Objawy zakażenia CMV u ciężarnej, płodu i noworodka

U kobiety ciężarnej

Zakażenie CMV u ciężarnych przebiega najczęściej bezobjawowo. W przypadku ostrej infekcji pierwotnej może przypominać mononukleozę zakaźną. Objawy obejmują:

• limfadenopatię, gorączkę, zmęczenie;
• kaszel, zapalenie gardła, bóle mięśni;
• rzadziej hepatosplenomegalię i wysypkę.

W badaniach laboratoryjnych obserwuje się: wzrost aktywności transaminaz, limfocytozę z atypią oraz małopłytkowość.

U płodu

CMV przenika przez łożysko, a pierwotnym miejscem replikacji wirusa u płodu są głównie nerki. W badaniu USG podejrzenie zakażenia budzą:

• IUGR, małogłowie, poszerzenie układu komorowego;
• zwapnienia okołokomorowe, hepatosplenomegalia;
• mało- lub wielowodzie, echogeniczny pęcherz moczowy.

U 2–5% płodów stwierdza się uogólniony obrzęk. Ryzyko ciężkich wad w zakażeniu pierwotnym sięga 40–50%, a w reinfekcji jedynie 1%.

U noworodka

Objawowe zakażenie występuje u około 10–15% noworodków. Najczęstsze objawy to:

• małoocze, zapalenie siatkówki i naczyniówki;
• żółtaczka, hepatosplenomegalia;
• głuchota, opóźnienie rozwoju psychoruchowego.

W badaniach obserwuje się: małopłytkowość, wzrost aktywności enzymów wątrobowych. Zakażenie nabyte po porodzie zwykle przebiega jako zapalenie płuc z wysoką śmiertelnością (do 10%).

Diagnostyka prenatalna i postnatalna cytomegalii wrodzonej

Diagnostyka prenatalna opiera się na analizie płynu owodniowego uzyskanego podczas amniopunkcji – wirusa CMV identyfikuje się w nim za pomocą metody PCR lub hodowli wirusologicznej. Dodatkowo możliwe jest oznaczenie swoistych przeciwciał IgM we krwi płodu, pobranej drogą kordocentezy. Obecność IgM w krążeniu płodowym może świadczyć o aktywnej infekcji wewnątrzmacicznej.

Diagnostyka noworodków z podejrzeniem wrodzonego zakażenia CMV polega na wykryciu obecności wirusa w ślinie lub moczu metodą PCR albo hodowli komórkowej, przy czym badanie należy wykonać w ciągu pierwszych 3 tygodni życia. W tym okresie możliwe jest jednoznaczne potwierdzenie zakażenia wrodzonego.

Metody serologiczne nie są zalecane, ponieważ przeciwciała klasy IgG przechodzą przez łożysko, a IgM cechuje się niską swoistością. Ponadto, infekcja może wystąpić bez obecności przeciwciał IgM, zwłaszcza w przypadku reaktywacji lub reinfekcji u matki. Dodatkowym ograniczeniem jest ryzyko pomylenia zakażenia wrodzonego z nabytym po porodzie.

Cytomegalia wrodzona – postępowanie terapeutyczne

Leczenie płodu z CMV

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi ECCI (2024), leczenie płodu zakażonego wirusem cytomegalii pozostaje eksperymentalne i może być prowadzone wyłącznie w ramach dobrze zaprojektowanych badań klinicznych.

Dotychczas oceniano dwa główne podejścia:

• immunoglobuliny hiperimmunizowane (HIG) – dotychczasowe dane pozostają niespójne: część badań wykazała zmniejszenie ryzyka transmisji wertykalnej, inne nie potwierdziły skuteczności tej interwencji, a dodatkowo w niektórych przypadkach obserwowano zwiększoną częstość powikłań położniczych (np. porody przedwczesne); w związku z tym ECCI nie rekomenduje rutynowego stosowania HIG poza badaniami klinicznymi;
• walacyklowir – wyniki badań sugerują, że podawanie dużych dawek walacyklowiru (8 g/24 h) kobietom z potwierdzonym pierwotnym zakażeniem CMV we wczesnej ciąży może istotnie zmniejszyć ryzyko przeniesienia wirusa na płód oraz częstość objawowego cCMV; jednak również i ta interwencja powinna być prowadzona wyłącznie w warunkach kontrolowanych badań klinicznych.

Leczenie noworodków z CMV

Leczenie wrodzonego zakażenia CMV jest wskazane wyłącznie u noworodków z objawową postacią choroby, szczególnie w przypadku zajęcia ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Terapia powinna być rozpoczęta tak wcześnie, jak to możliwe, najlepiej przed ukończeniem 1. miesiąca życia. Leczenie rozpoczęte między 1. a 3. miesiącem życia może przynieść korzyści kliniczne, zwłaszcza w zakresie ochrony funkcji słuchu. Po ukończeniu 3. miesiąca życia decyzja terapeutyczna powinna być podejmowana indywidualnie, po konsultacji z doświadczonym specjalistą. Zalecane schematy obejmują:

• walgancyklowir (VGCV) p.o. – w dawce 16 mg/kg m.c. 2×/dobę przez 6 miesięcy;
• gancyklowir (GCV) i.v. – w przypadkach, w których leczenie doustne nie jest możliwe.

Badania kliniczne wykazały, że dłuższa, 6-miesięczna terapia VGCV korzystnie wpływa na utrzymanie funkcji słuchu oraz rozwój językowy i poznawczy w porównaniu z krótszym leczeniem.

U niemowląt z izolowanym niedosłuchem czuciowo-nerwowym (SNHL) dostępne są ograniczone dane, głównie z badań prospektywnych i obserwacyjnych, sugerujące, że wczesne wdrożenie leczenia może zahamować progresję ubytku słuchu, jednak brak jest jednoznacznych zaleceń.

Zgodnie z ECCI (2024), przeciwwirusowa terapia nie jest zalecana:

• u dzieci bez objawów klinicznych zakażenia,
• w okresie prenatalnym z uwagi na brak zatwierdzonych wskazań oraz ryzyko toksyczności (w tym neutropenii i supresji szpiku).

Profilaktyka cytomegalii wrodzonej

Profilaktyka pierwotna zakażeń CMV

Podstawowym działaniem zapobiegawczym u kobiet ciężarnych jest przestrzeganie zasad higieny w kontaktach z małymi dziećmi – głównym źródłem zakażeń CMV. Zaleca się:

• mycie rąk po kontakcie z moczem lub śliną dziecka,
• unikanie całowania dziecka w usta,
• nieużywanie wspólnych sztućców, kubków, ręczników, myjek,
• dezynfekcję powierzchni i przedmiotów codziennego użytku (np. zabawek, fotelików).

Edukacja kobiet – zarówno seropozytywnych, jak i seronegatywnych – powinna rozpoczynać się możliwie wcześnie, najlepiej już przed ciążą. Proste działania higieniczne istotnie zmniejszają ryzyko serokonwersji, co potwierdzają badania. Programy edukacyjne powinny obejmować również ojców i opiekunów, zwłaszcza w rodzinach z małymi dziećmi i u kobiet z obniżoną odpornością.

Szczepienia przeciwko CMV

Mimo zaawansowanych badań, nie opracowano dotąd zarejestrowanej szczepionki przeciw CMV. Trudności wynikają m.in. z mechanizmów unikania odpowiedzi immunologicznej przez wirusa. Ochrona populacji w wieku przedreprodukcyjnym, zwłaszcza dziewcząt, pozostaje celem priorytetowym.

Profilaktyka wtórna i trzeciorzędowa zakażeń cytomegalowirusem

Przesiew noworodków i leczenie objawowych przypadków cCMV może ograniczyć ryzyko niedosłuchu i zaburzeń neurorozwojowych. Kluczowa jest też regularna kontrola pediatryczna, umożliwiająca wczesne wykrycie i interwencję w przypadku powikłań.