Pacjent z HIV i nowotworem: czy potrzebne są osobne wytyczne?

W ostatnich latach obserwuje się wśród osób HIV-dodatnich wzrost zachorowań na nowotwory niecharakterystyczne dla AIDS. Zakażenie wirusem HIV przez długie lata stanowiło jednak kryterium dyskwalifikujące z uczestnictwa w badaniach klinicznych. Choć powoli zaczyna się to zmieniać, to badań z udziałem uczestników z wymienioną infekcją wciąż jest niezbyt dużo. Coraz większa jest natomiast szansa, że pacjent HIV-dodatni w gabinecie onkologa znajdzie się nie z powodu nowotworu klasycznie kojarzonego z ludzkim wirusem niedoboru odporności, ale na przykład raka płuca. Rodzi się więc pytanie: czy pacjenci tacy wymagają odrębnego postępowania leczniczego lub diagnostycznego?

Niestandardowy przypadek i… standardowe leczenie? 

Część doniesień sugeruje, że ryzyko wystąpienia toksyczności u pacjentów HIV-dodatnich poddanych leczeniu cytotoksycznemu jest większe niż w populacji ogólnej. Efekt ten wydaje się związany z interakcjami między chemioterapeutykami a lekami antyretrowirusowymi. Zaobserwowano to w przypadku między innymi raka płuca [1,2], piersi [3], a także raka odbytu [4,5].  Z tego powodu wytyczne amerykańskiego NCCN (National Comprehensive Cancer Network) zalecają stosowanie w tym ostatnim rozpoznaniu radioterapii z modulacją intensywności wiązki (IMRT) [6]. W przypadku innego nowotworu związanego z infekcją HPV, a mianowicie płaskonabłonkowego raka ustnej części gardła, wydaje się, że czas przeżycia całkowitego wśród pacjentów seropozytywnych jest krótszy niż w populacji ogólnej [7]. Badania nad tolerancją leczenia są natomiast jeszcze w toku. Co zatem z immunoterapią? Wstępne dane pozwalają sądzić, że jest ona raczej bezpieczna [8]. NCCN przestrzega jednakże przed użyciem jej w przypadku zakażenia wirusem odpowiedzialnym za mięsaka Kaposiego (KSHV), gdyż może to prowadzić do wystąpienia zespołów zapalnych [6]. Jak podają autorzy opublikowanego w The Lancet przeglądu „The effect of non-AIDS-defining cancers on people living with HIV”, według obecnego konsensusu w większości przypadków osoby HIV-dodatnie o wysokim poziomie sprawności powinny otrzymywać leczenie przeciwnowotworowe zgodne z wytycznymi dla populacji ogólnej. Podkreśla się przy tym wagę ścisłej współpracy między onkologami, specjalistami chorób zakaźnych oraz farmaceutami.

Diagnostyka nowotworów u pacjentów HIV-pozytywnych 

Czy zwiększone ryzyko zachorowania na niektóre nowotwory znajduje odzwierciedlenie w postępowaniu diagnostycznym, w tym badaniach przesiewowych? Jak podaje publikacja, obecne (bardzo ograniczone) dane wskazują, że pacjenci HIV-dodatni powinni być poddawani badaniom przesiewowym w kierunku raka płuca za pomocą niskodawkowej tomografii komputerowej zgodnie z wytycznymi dla populacji ogólnej [9,10]. Wykazano natomiast, że śmiertelność związana z rakiem wątrobowokomórkowym jest u osób zakażonych o 24% wyższa niż u seronegatywnych [11]. W związku z tym sugeruje się, aby osoby żyjące z wirusem HIV i marskością wątroby szczególnie zachęcać do udziału w programach nadzoru onkologicznego. Jak podaje publikacja, NYS DOH AI (New York State Department of Health AIDS Institute) rekomenduje u pacjentów HIV-pozytywnych również coroczne badanie cytologiczne kanału odbytu z następczą anoskopią wysokiej rozdzielczości w przypadku nieprawidłowego wyniku badania przesiewowego [12]. 

Skuteczna terapia antyretrowirusowa pozwalająca pacjentom na osiąganie zaawansowanego wieku, w którym zapadają na bardziej typowe dla niego choroby, większe niż w populacji ogólnej narażenie na dym tytoniowy czy modyfikowany przez niedobór odporności przebieg infekcji wirusami onkogennymi - to tylko jedne z czynników, które powodują, że w populacji osób HIV-dodatnich coraz częściej mamy do czynienia z bardziej „powszechnymi” nowotworami. Więcej uwagi poświęca się więc kwestii ewentualnych modyfikacji terapii przeciwnowotworowej w tej grupie chorych, czego odzwierciedleniem jest wzrost liczby prowadzonych na ten temat badań. Ich listę wraz z krótką charakterystyką oraz dalsze informacje na ten temat znajdziecie w artykule pt. „The effect of non-AIDS-defining cancers on people living with HIV” (Lancet, czerwiec 2021).