Pomostowanie aortalno-wieńcowe – kompendium wiedzy o bypassach dla lekarzy POZ

Pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG), znane również jako „bypass serca”, to procedura chirurgiczna polegająca na wytworzeniu alternatywnego szlaku przepływu krwi omijającego zwężony lub zamknięty odcinek tętnicy wieńcowej. Zabieg ten stanowi jedną z podstawowych metod leczenia choroby niedokrwiennej serca.

Kwalifikacja do operacji CABG

Dobór odpowiedniej metody leczenia oraz strategii rewaskularyzacji powinien bazować na kompleksowej ocenie zaawansowania zmian miażdżycowych (m.in. według skali SYNTAX), stabilności klinicznej, ryzyka operacyjnego oraz chorób współistniejących. 

CABG oferuje przewagę nad przezskórną interwencją wieńcową (PCI) w kontekście długoterminowych efektów leczenia i przeżywalności, szczególnie u chorych obciążonych wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Dzięki zastosowaniu nowoczesnych narzędzi diagnostycznych, takich jak koronarografia, rezonans magnetyczny serca oraz cząstkowa rezerwa przepływu, możliwa jest precyzyjna kwalifikacja pacjenta do optymalnego postępowania.

Wskazania, które przemawiają za wyborem pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) zamiast przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI), obejmują:

• współistniejącą cukrzycę;
• obniżoną frakcję wyrzutową lewej komory serca (LVEF ≤35%);
• niemożność zastosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT);
• rozległą, nawracającą restenozę w wcześniej implantowanych stentach;
• chorobę obejmującą wiele naczyń wieńcowych, z wynikiem SYNTAX ≥23;
• niekorzystną anatomię naczyń wieńcowych, uniemożliwiającą pełną rewaskularyzację za pomocą PCI;
• zaawansowane zwapnienia, które nie odpowiadają na skuteczną angioplastykę balonową;
• współwystępującą patologię aorty wstępującej wymagającą leczenia operacyjnego;
• konieczność wykonania dodatkowej operacji kardiochirurgicznej, np. wymiany zastawki.

Rodzaje stosowanych pomostów aortalno-wieńcowych

Pierwsze zabiegi CABG opierały się głównie na użyciu żyły odpiszczelowej, zespalanej z aortą i tętnicą wieńcową. Choć technicznie metoda ta jest stosunkowo prosta, jej trwałość jest ograniczona – około 70% pomostów żylnych pozostaje drożnych po 5 latach, a tylko 40% po 10 latach, głównie na skutek przerostu błony wewnętrznej i progresji miażdżycy.

Obecnie standardem są przeszczepy tętnicze, przede wszystkim z wykorzystaniem lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej (LITA), której drożność przekracza 90% po 5 latach i wynosi około 70% po 10 latach. Przeszczepy tętnicze cechują się większą odpornością na miażdżycę, a ich zastosowanie poprawia przeżycie i zmniejsza ryzyko ponownych interwencji. U wyselekcjonowanych pacjentów korzystna może być strategia wielotętnicza.

Gdy nie ma dostępu do naczyń odpowiedniej jakości, alternatywą mogą być: tętnica promieniowa, żyła odstrzałkowa, tętnica żołądkowo-sieciowa lub – rzadziej – protezy naczyniowe, które jednak mają niższą trwałość i drożność.

Jaka jest skuteczność CABG i wyniki leczenia? 

Zabieg CABG wiąże się z 2–3% ryzykiem zgonu okołooperacyjnego oraz 1–2% ryzykiem udaru mózgu. U około 70% pacjentów ustępują objawy dławicowe, a u pozostałych ulegają one istotnemu złagodzeniu. Nawrót objawów szacuje się na około 10% rocznie. Największe korzyści obserwuje się u chorych z chorobą trójnaczyniową oraz zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej, szczególnie gdy zastosowano pomosty tętnicze.

Jakie zalecenia pooperacyjne po CABG?

1. Prewencja wtórna – leczenie farmakologiczne i niefarmakologiczne

• Bezwzględnie zaleca się kontynuację leczenia zachowawczego i modyfikację czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.
• W leczeniu powinny się znaleźć:
  • kwas acetylosalicylowy (ASA),
  • statyny (z docelowym LDL-C < 55 mg/dl),
  • β-blokery,
  • inhibitory ACE lub ARB,
  • rozważenie antagonistów kanału wapniowego – u pacjentów z pomostami z tętnicy promieniowej.
• Zaleca się wdrażanie zmian stylu życia: zaprzestanie palenia, aktywność fizyczna, dieta śródziemnomorska, kontrola masy ciała i ciśnienia tętniczego.

2. Rehabilitacja kardiologiczna

• Udział w programie rehabilitacji kardiologicznej jest silnie zalecany po CABG lub PCI, zwłaszcza po przebytym zawale.
• Lekarz rodzinny powinien kierować pacjenta na kontynuację rehabilitacji w warunkach ambulatoryjnych.

3. Monitorowanie kliniczne i kontrolne wizyty

• Podczas wizyt należy:
  • ocenić występowanie objawów dusznicy lub innych dolegliwości;
  • weryfikować przestrzeganie leczenia farmakologicznego i zaleceń stylu życia;
  • motywować pacjenta do samodzielnego monitorowania ciśnienia, masy ciała i aktywności fizycznej;
  • kontrolować proces gojenia ran pooperacyjnych, zwłaszcza w obrębie mostka.

4. Diagnostyka nawrotu choroby

• W przypadku występowania objawów:
  • Zaleca się wykonanie badania obciążeniowego – preferowane są nieinwazyjne badania obrazowe (np. scyntygrafia perfuzyjna, echo wysiłkowe).
  • Wysokie ryzyko niedokrwienia (≥10% LV) lub pozytywny wynik testu = wskazanie do koronarografii.
• Bezobjawowi pacjenci: badania obrazowe można rozważyć po 5 latach od CABG w grupie wysokiego ryzyka.

5. Wskaźniki ryzyka – identyfikacja grupy wysokiego ryzyka

1. Szczególną uwagę należy zwracać na pacjentów z:
   • cukrzycą;
   • przebytą niewydolnością serca lub z obniżoną LVEF;
   • przewlekłą chorobą nerek;
   • wcześniejszymi epizodami krwawień lub niestosowaniem się do terapii.