Czym jest picie szkodliwe “plus”, czyli podwójne rozpoznanie?

O definicji picia szkodliwego i różnicach między schematami konsumpcji alkoholu (m.in. czym różni się picie szkodliwe od uzależnienia) pisaliśmy w naszym artykule “Picie szkodliwe - problem bagatelizowany w codziennej praktyce lekarskiej”. Skupiając się wyłącznie na spożywaniu alkoholu w sposób szkodliwy, pierwsze, co rzuca się w oczy, to niedoszacowanie problemu. Spójrzmy chociażby na statystykę z naszego polskiego podwórka: w kraju mamy do czynienia z 600-900 tys. osób uzależnionych vs. 3 mln pijących szkodliwie (dane PARPA 2019). 

Szkodliwe spożywanie alkoholu jest problemem o tyle złożonym, że często mamy do czynienia z podwójnym rozpoznaniem: aż 37% uzależnionych od alkoholu cierpi na inne schorzenia psychiczne, najczęściej zaburzenia lękowe i afektywne [1]. Co więcej, alkohol nasila zaburzenia psychiczne i vice versa - również one mogą być przyczyną rozwoju ZZA (zespołu zależności alkoholowej).

Podwójne rozpoznanie, czyli współwystępowanie choroby psychicznej ze szkodliwą konsumpcją alkoholu (lub innych substancji psychoaktywnych), to problem niewystarczająco często poruszany i diagnozowany w gabinecie lekarza czy terapeuty. Co więcej, trudno wyróżnić charakterystycznych dla niego pacjentów. Występuje niezależnie od płci, w każdym wieku i grupie społecznej - zmagają się z nim zarówno osoby w kryzysie bezdomności, jak i bogaci. Dlaczego tak się dzieje? Co powinno wzbudzić w nas czujność, kiedy zgłasza się do nas pacjent? Jak mu pomóc? Przede wszystkim musimy umieć uświadomić go i wytłumaczyć mu problem, dlatego przypomnijmy krótko toksyczne działanie alkoholu na nasze ciało. 

Wpływ alkoholu na organizm 

Warto pamiętać (i przypominać o tym pacjentom), że każda ilość spożytego alkoholu jest toksyczna dla naszego organizmu. Większość z nas zna efekty jego konsumpcji. Najczęściej przypominamy sobie o tym, lecząc przysłowiowego “kaca”, spowodowanego zatruciem aldehydem octowym, odwodnieniem i hipoglikemią po piciu alkoholu. 

Wchłanianie alkoholu rozpoczyna się od razu po spożyciu - zanim dojdzie on do wątroby - miejsca przemian metabolicznych - uszkadza na swojej drodze błonę śluzową całego układu pokarmowego (począwszy od jamy ustnej i przełyku). Alkohol podrażnia jednak nie tylko przewód pokarmowy - ma negatywny wpływ niemal na każdy układ naszego organizmu. Somatyczne skutki jego spożycia możemy podzielić na ostre i przewlekłe. Na stronie PARPA warto prześledzić kolejne etapy zatrucia alkoholem, w miarę wzrostu jego stężenia we krwi (szczególną uwagę poświęcając zmianom w naszej percepcji!): https://www.parpa.pl/index.php/szkody-zdrowotne-i-uzaleznienie/dzialanie-alkoholu-na-organizm (ostatni dostęp: 7.02.2021). 

Tak jak wspomnieliśmy wyżej, etanol działa toksycznie na większość struktur organizmu. Negatywne skutki jego spożycia obejmują między innymi: 

Tabela na podstawie: https://www.parpa.pl/index.php/szkody-zdrowotne-i-uzaleznienie/szkody-zdrowotne (ostatni dostęp 7.02.2021); Wojnar M., Medyczne aspekty uzależnienia od alkoholu, PARPA, Warszawa 2017

Przewlekłe picie alkoholu powoduje także zaburzenia układów: moczowego (dna moczanowa, niewydolność nerek), endokrynnego (hiperkortyzolemia, atrofia gonad; u mężczyzn: obniżona jakość nasienia, feminizacja, spadek poziomu testosteronu; u kobiet: zaburzenia cyklu, maskulinizacja), oddechowego (zwiększone ryzyko nowotworów, m.in. krtani czy tchawicy). Szczególnie niebezpieczne są także hipoglikemia i odwodnienie występujące po spożyciu. Dodatkowo, osoby pod wpływem alkoholu częściej doznają urazów.

W jaki sposób alkohol wpływa na naszą psychikę? Poza zmianami strukturalnymi w ośrodkowym układzie nerwowym (patrz tabela powyżej), jednym tchem można wymienić następujące zaburzenia: “bezsenność, depresja, niepokój, próby samobójcze, zmiany osobowości, amnezja, delirium tremens, psychoza i halucynoza alkoholowa, otępienie (zespół Korsakowa)...” [2]. 

Z wyjątkową sytuacją mamy do czynienia od pierwszych miesięcy 2020, czyli początków pandemii COVID-19. Przymusowa izolacja wniosła w życie wiele zmian, zarówno pozytywnych, jak i negatywnych. Jak się okazuje, nie do końca byliśmy na to przygotowani, szczególnie pod względem zasobów psychicznych. Badania pokazują [9], że wystarczyło kilka miesięcy od wybuchu pandemii, by spożycie alkoholu wzrosło znacząco. W USA sprzedaż alkoholu zwiększyła się o 54% w ciągu roku (koniec marca 2020 vs. 2019); biorąc pod uwagę jedynie zakup alkoholu przez internet, na początku drugiego kwartału 2020 był on wyższy o 232% niż rok wcześniej [9]. Zwiększone spożywanie alkoholu w domowym zaciszu i poczucie niepewności oraz odosobnienia związane z pandemią niesie ze sobą ryzyko nasilenia się zaburzeń psychicznych. Tutaj pojawia się problem podwójnego rozpoznania. 

Picie szkodliwe “plus” - podwójne rozpoznanie

Szkodliwe spożywanie alkoholu współwystępujące ze schorzeniami psychicznymi jest na tyle częste, że doczekało się swojej nazwy: mówimy wówczas o piciu szkodliwym “plus”. Szacunkowe statystyki pokazują, że “ponad jedna trzecia osób z rozpoznaniem zaburzeń psychicznych używa w sposób szkodliwy bądź jest uzależniona od substancji psychoaktywnych, w tym najczęściej od alkoholu” [3].

Warto wspomnieć, że problemowe spożywanie alkoholu może być maską behawioralną depresji; jest to również oficjalny czynnik ryzyka tego schorzenia [1]. Ma związek także z takimi chorobami, jak: PTSD, zaburzenia lękowe (w tym z atakami paniki), zaburzenia afektywne dwubiegunowe. Niemalże 40% samobójstw w Polsce ma miejsce pod wpływem alkoholu [10]. Ryzyko jest zaś największe w przypadku współwystępowania picia szkodliwego i anhedonii. 

Ciekawa jest zależność pomiędzy płcią a chronologią rozwijania się zaburzeń psychicznych i ZZA (zespołu zależności alkoholowej). Wśród kobiet zdecydowanie częściej pojawia się depresja, następnie problemowe picie alkoholu. U mężczyzn natomiast odwrotnie - zaburzenia afektywne wynikają z nadużywania alkoholu.

Zainteresowanych szczegółowym patomechanizmem współwystępowania picia szkodliwego i chorób psychicznych odsyłamy do opracowania: Klimkiewicz, Anna et al. “Współwystępowanie uzależnienia od alkoholu z innymi zaburzeniami psychicznymi. Część II. Patogeneza i leczenie” . Psychiatria polska vol. 49,2 (2015): 277-94. 

Podejście do picia szkodliwego w codziennej praktyce lekarskiej 

Czy skoro picie szkodliwe często współwystępuje z innymi zaburzeniami psychicznymi, jego rozpoznawaniem powinni zajmować się wyłącznie psychiatrzy? Zdecydowanie nie. Zbyt wielu pacjentów pijących alkohol szkodliwie zgłasza się na co dzień do lekarzy rodzinnych, żeby obowiązkiem powyższej diagnozy obarczyć jedynie tych specjalistów. Być może należałoby jeszcze rozszerzyć grupę zajmującą się rozpoznawaniem osób pijących szkodliwie - nie tylko o lekarzy POZ, ale również o innych specjalistów, policjantów, nauczycieli, pracowników społecznych? Temat jest zdecydowanie warty dyskusji.

Wracając jednak do gabinetu POZ… Niestety, wstyd lub nieświadomość zagrożenia powodują, że pacjenci, przychodząc na wizytę kontrolną, rzadko sami z siebie poruszają kwestię nadmiernego spożycia alkoholu. Z kolei lekarze sporadycznie dostrzegają problem rozwijającego się u pacjenta uzależnienia. Dlaczego? Brak czasu, źle sformułowane pytania o konsumpcję (“Czy pije Pan/Pani alkohol?” - takie pytanie często nie wystarczy; pacjent może zaprzeczyć, jednocześnie wypijając 2-3 piwa dziennie, lecz nie zaliczając tego napoju do wyrobów alkoholowych), skupienie się na dominujących schorzeniach - to tylko niektóre z przyczyn. Efektem jest brak właściwej diagnozy picia szkodliwego u większości osób z tym problemem. Uniemożliwia to namierzenie osób, którym można pomóc najbardziej. Na etapie uzależnienia skuteczność terapii jest już znacznie niższa, niż leczenia włączonego we wcześniejszej fazie picia szkodliwego. Warto więc pamiętać, że konsultując pacjenta zgłaszającego lęk, depresję czy bezsenność, dokładne dopytanie o konsumpcję alkoholu jest niezwykle istotne. Często mamy wówczas do czynienia z osobą pijącą szkodliwie. 

Jak pomóc pacjentowi z podwójnym rozpoznaniem

Wspomnieliśmy o nagminnym współwystępowaniu picia szkodliwego i schorzeń psychicznych, w tym depresji. Pettinati HM i wsp. wykazali, że w tej grupie pacjentów korzystny efekt przynosi terapia kombinowana naltreksonu z lekami przeciwdepresyjnymi, szczególnie sertraliną [4]. Badacze sugerują również, że skuteczność naltreksonu może być zwiększona poprzez jednoczesne wdrożenie działań psychospołecznych, w tym uczestnictwa w edukacyjnych grupach wsparcia [5]. Przede wszystkim należy zapamiętać, że u pacjentów z podwójnym rozpoznaniem konieczne jest włączenie terapii złożonej, adresującej zarówno problem alkoholowy, jak i zaburzenia psychiczne. Leczenie wyłącznie jednego aspektu może powodować nasilenie się drugiego. Błędne koło.

Więcej o terapii farmakologicznej picia szkodliwego, w tym leczeniu naltreksonem, przeczytacie w naszym tekście “Picie szkodliwe - problem bagatelizowany w codziennej praktyce lekarskiej” . 

Należy liczyć się z tym, że chorzy z podwójnym rozpoznaniem często przerywają proces terapeutyczny. W kraju brakuje specjalistycznych ośrodków zajmujących się leczeniem picia szkodliwego “plus”. Dlatego tak istotna jest czujność na wczesnych etapach, podczas codziennej opieki lekarskiej, niezależnie od specjalizacji. Na koniec podkreślamy raz jeszcze: im wcześniej pacjent otrzyma pomoc, tym większa jest szansa na skuteczne leczenie. 

Konsultacja merytoryczna: lek. Jakub Majchrzycki

PL-01865, artykuł sponsorowany