Picie szkodliwe - problem bagatelizowany w codziennej praktyce lekarskiej

Wstęp

Każdy lekarz, zapytany o skutki picia alkoholu, bez cienia wątpliwości wymieni rozmaite zaburzenia organiczne i zapewne poda hasło “uzależnienie”. Jednak dopytany o definicje i kryteria rozpoznawania takich jednostek, jak “picie ryzykowne”, “picie szkodliwe”, “heavy episodic drinking”, może mieć już kłopot z prawidłową odpowiedzią. 

Tymczasem problem picia ryzykownego i szkodliwego jest w Polsce rozpowszechniony na ogromną skalę. Wystarczy spojrzeć na statystyki [13]: 

Dużo? Idźmy więc dalej:

Chcąc rozmawiać o powyższym zagadnieniu, warto na początku zapoznać się z poszczególnymi wzorcami picia alkoholu. 

Wzorce konsumpcji alkoholu - kiedy ryzykowne staje się szkodliwym?

Jeśli osoba spożywa nadmierne ilości alkoholu, które co prawda nie doprowadziły jeszcze do szkody zdrowotnej, ale jest to wielce prawdopodobne w przypadku kontynuowania dotychczasowego schematu - wówczas mówimy, że pije ryzykownie. Schemat ten nie figuruje w klasyfikacji ICD-10 ani ICD-11, został jednak wyszczególniony przez WHO jako jeden z dwóch rodzajów problemowego spożywania alkoholu. Drugi z nich to picie szkodliwe (F10.1): konsumpcja alkoholu prowadzi do szkód zdrowotnych, zarówno fizycznych, jak i psychicznych. Szkody powinny być łatwe do zidentyfikowania, a schemat przyjmowania alkoholu powinien utrzymywać się przez co najmniej 1 miesiąc lub występować wielokrotnie w okresie 12 miesięcy. UWAGA! Najpierw należy się upewnić, czy pacjent nie spełnia kryteriów żadnego innego psychicznego lub behawioralnego zaburzenia związanego z alkoholem w tym samym okresie (z wyjątkiem ostrego zatrucia, F10.0) [1] - wówczas wyklucza to diagnozę picia szkodliwego. 

Uzależnienie od alkoholu (F10.2) - w celu diagnozy tego przewlekłego zaburzenia należy stwierdzić u pacjenta przynajmniej 3 z 6 następujących objawów (przez co najmniej 1 miesiąc lub, jeśli utrzymują się przez okresy krótsze niż 1 miesiąc, objawy powinny nastąpić razem wielokrotnie w okresie 12 miesięcy): “głód” picia, upośledzenie kontroli zachowania po spożyciu, objawy abstynencji, rozwój tolerancji na alkohol, zaniechanie innych aktywności i zainteresowań poza piciem, kontynuacja spożywania alkoholu mimo świadomości jego toksyczności. 

Tak zwane “picie niskiego ryzyka”, czyli ograniczanie się do dopuszczalnych przez WHO ilości alkoholu powodujących jedynie niewielkie zmiany organiczne, to częsty kontrargument w dyskusjach o szkodliwości picia. Rzeczywiście, 3 standardowe porcje alkoholu dziennie dla kobiet (maks. 7 tygodniowo, zachowując min. 2 dni abstynencji), a 4 dla mężczyzn (maks. 14 tygodniowo, min. 2 dni abstynencji), uznaje się jako stanowiące minimalne ryzyko (stanowisko National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism). Dla przypomnienia:

Jednak, co warto podkreślić w rozmowie z pacjentami, żadna ilość alkoholu nie jest bezpieczna, a każdorazowe jego spożycie może prowadzić do wystąpienia szkód fizycznych, psychicznych i społecznych. 

W diagnozowaniu problemu alkoholowego i stopnia jego nasilenia często wykorzystuje się test AUDIT, czyli dwuczęściowe badanie przesiewowe. Wypełnia go zarówno sam pacjent, jak i specjalista terapii uzależnień, a wynik mówi o poziomie ryzyka (picie niskiego ryzyka/ryzykowne/szkodliwe lub podejrzenie uzależnienia od alkoholu). W praktyce klinicznej można użyć także kwestionariusza diagnostycznego zespołu uzależnienia od alkoholu wg dr B. Woronowicza. 

Czy możemy mówić o predyspozycjach do picia szkodliwego?

Wieloletnie obserwacje i badania nad mechanizmami uzależnienia, w tym od alkoholu, pozwoliły na opracowanie predysponującego modelu cech osobowości. Wymienia się wśród nich: “niską odporność na frustrację, nadmierną zależność emocjonalną, trudność w wyrażaniu uczuć, niską samoocenę, niepokój w relacjach interpersonalnych, impulsywność, towarzyskość, perfekcjonizm” [2]. Warto zauważyć, że realia pandemii, w tym obligatoryjna izolacja, połączone z ograniczonym dostępem do pomocy psychiatry lub terapeuty, w dużym stopniu zwiększają ryzyko uzależnienia się od alkoholu. Wystarczy spojrzeć na statystyki: według kanadyjskiego badania Nanos, ¼ przedstawicieli grupy wiekowej 35-54 lat oraz ponad ⅕ grupy 18-34 lat zadeklarowała zwiększenie konsumpcji alkoholu od momentu wybuchu pandemii. Przyczyny? Brak zaplanowanych aktywności, nuda, stres [3]. Z kolei aż 3,9% Polaków zadeklarowało, że w ciągu ostatniego roku (od czasu wybuchu pandemii) spożywa alkohol codziennie [13]. Nawiązując do rodzimych statystyk, przyjrzyjmy się dokładniej jak wygląda sytuacja w Polsce. 

Sytuacja na naszym podwórku

• Wystarczyło 15 lat (1993-2008), żeby zanotować wzrost spożycia alkoholu w naszym kraju o prawie 50% [4]. 
• Średnia wieku inicjacji alkoholowej to 11 rok życia [13]; wśród 15-latków, tylko 8% zachowuje abstynencję [13].
• Badania Zakładu Medycyny Sądowej WUM wykazały, że w naszym kraju prawie 40% samobójstw ma miejsce pod wpływem alkoholu [15]. Ryzyko jest największe w przypadku współistnienia uzależnienia od alkoholu i depresji. 
• Ze względu na trudność diagnostyczną, statystyki na temat picia ryzykownego i szkodliwego mogą być zaniżone. Niektóre źródła podają, że 70% mężczyzn (33% kobiet) spożywa alkohol ryzykownie (dane PARPA z 2008 roku). 
• Polacy kupują nawet 3 miliony tzw. “małpek” (silnego alkoholu w butelkach 100 lub 200 ml) dziennie [14].

Jak możemy pomóc pacjentom pijącym szkodliwie 

Krótka interwencja

Etap picia szkodliwego to moment, w którym wdrożenie działań prewencyjnych przyniesie najwięcej efektów. Nie należy czekać, aż u pacjenta rozwinie się uzależnienie. Jedną z niefarmakologicznych metod jest przeprowadzenie tzw. krótkiej interwencji. Co ważne, może przeprowadzić ją każdy pracownik ochrony zdrowia - dobrą okazją jest wizyta w POZ. Polega na przeprowadzeniu kilku (1-4) krótkich sesji, podczas których m.in.:

• uświadamia się pacjentowi problem picia ryzykownego/szkodliwego,
• przedstawia się skutki zdrowotne spożycia alkoholu, 
• ustala się wspólnie cel terapeutyczny,
• zastanawia się razem z pacjentem nad realistycznymi metodami ograniczenia picia.

Cel terapeutyczny należy omówić z pacjentem; być może alternatywą abstynencji, możliwą do osiągnięcia dla danej osoby, będzie zmniejszenie picia alkoholu. Jest to tzw. “strategia redukcji szkód”, zakładająca mniejszą częstotliwość heavy drinking days - dni, w których osoba spożywa więcej niż 4 dla mężczyzn; 3 dla kobiet - standardowe jednostki alkoholowe. Istotną informacją, która należy przekazać pacjentowi, jest fakt, iż każda, nawet mała redukcja spożywania alkoholu jest korzystna dla zdrowia. 

Polskie Towarzystwo Psychologiczne zaleca stosowanie schematu FRAMES (feedback, responsibility, advice, menu of strategies, empathy, self-efficacy) podczas przeprowadzania krótkiej interwencji. Więcej informacji na ten temat można znaleźć chociażby na stronie PTP: http://www.psychologia.edu.pl/czytelnia/51-alkohol-i-nauka/250-wczesna-diagnoza-i-krotka-interwencja-w-praktyce-medycznej.html (ostatni dostęp: 25.01.2021)

Rola farmakoterapii

Wciąż brakuje standardów farmakoterapii osób szkodliwie spożywających alkohol. FDA (Agencja Żywności i Leków) do leczenia zespołu zależności alkoholowej zatwierdziła dotychczas jedynie cztery preparaty: akamprozat, disulfiram, nalmefen i naltrekson. Najwięcej badań klinicznych dotyczy akamprozatu i naltreksonu. Przyjrzyjmy się temu ostatniemu. 

Naltrekson w terapii picia szkodliwego

Naltrekson, antagonista receptorów opioidowych, hamuje uwalnianie dopaminy i beta-endorfin. Tym samym zmniejsza aktywację ośrodka nagrody i, w efekcie, chęć spożycia alkoholu. Zazwyczaj jest dobrze tolerowany przez pacjentów, a rozpoczęcie terapii nie wymaga bycia w stanie abstynencji; nie są znane żadne interakcje pomiędzy naltreksonem a alkoholem. Sugerowany minimalny okres stosowania to 3 miesiące. Skuteczność naltreksonu w terapii uzależnienia od alkoholu wykazało m.in. badanie COMBINE [6]. Najistotniejszym działaniem leku jest zmniejszenie palącej potrzeby napicia się. Wspomaga on także utrzymanie abstynencji, zmniejsza ilość alkoholu spożywaną podczas jednego epizodu picia oraz liczbę HDD (heavy drinking days, epizody masywnego picia) [6]. Co ciekawe, zauważono większą efektywność terapii naltreksonem u pacjentów preferujących słodki smak i mających silny głód alkoholu [7]. 

W poradniku Remedium dowiesz się więcej o postępowaniu z pacjentem pijącym lub podejrzewanym o picie szkodliwe.

Lekarzu - nie jesteś sam

Skupiając się na pomocy pacjentom, zapominamy o naszym zdrowiu. Medycy, w związku z ogromną odpowiedzialnością i stresem jakie na nich ciążą, znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka alkoholowego. Niestety, dane na temat rozpowszechnienia picia szkodliwego wśród lekarzy są znikome, najprawdopodobniej ze względu na wrażliwość tematu. Zdecydowanie więcej publikuje się ich za granicą; jedno z amerykańskich badań pokazuje, że nawet 20-25% lekarzy spożywa alkohol w sposób problemowy [8]. Trudno doszukać się podobnych statystyk mówiących o polskich medykach.  Wstyd przed przyznaniem się do problemu z alkoholem i szukaniem pomocy potęguje archetyp lekarza idealnego, świecącego przykładem. W Remedium nie zgadzamy się jednak na traktowanie tej kwestii w kategorii tabu. Lekarzu, jeśli potrzebujesz pomocy, odważnie o nią proś: możesz zgłosić się chociażby do pełnomocnika ds. zdrowia lekarzy działającego przy Twojej izbie lekarskiej. 

Konsultacja merytoryczna: lek. Jakub Majchrzycki

PL-01866, artykuł sponsorowany